糖尿病患者手術：術前術中術后血糖管理

術前血糖管理

1. 手術類型

小型手術：手術時間<1 h，局部麻醉，無需禁食；

大、中型手術：手術時間>1 h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食。

2. 糖尿病術前血糖控制水平應該個體化

（1）普通大中小手術：空腹血糖 8-10 mmol/L，餐后 2 小時或不能進食時任意時點血糖水平 8-12 mmol/L，HbA1C<8.5%。

（2）急診手術者：隨機血糖<14 mmol/L。

（3）精細手術 (如整形、眼科手術等)：空腹血糖 4.4～6.0 mmol/L，餐后 2 小

時或不能進食時任意時點血糖水平 6-8 mmol/L。

（4）推遲非急診手術：空腹血糖>10 mmol/L，隨機血糖>14 mmol/L，糖化血紅蛋白>9%

（5）禁忌手術者：合併酮症酸中毒或高滲性昏迷。

3. 術前血糖準備

（1）小型手術

對於單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性併發症的患者，術前、術后監測血糖，並停用磺脲類藥物、雙胍類藥物。

對於血糖控制不佳、病程較長、合併有急、慢性併發症的糖尿病患者，於術前 3 天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預混胰島素注射治療，根據監測的空腹、三餐后 2 h 及睡前血糖水平調整胰島素劑量。

（2）大、中型手術

對於單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性併發症的患者，應在術前 3 天停用長效口服降糖葯，改用短效或中效口服降糖葯；於手術當日清晨停用短效降糖藥物，改為短效胰島素；原來應用胰島素治療的糖尿病患者於手術當日將餐前胰島素用量減少 1/3～1/2。

對於血糖控制不佳、病程較長、合併有急、慢性併發症的糖尿病患者，於術前 3 天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預混胰島素注射治療，根據監測的空腹、三餐后 2 h 及睡前血糖水平調整胰島素劑量。禁食期間停止應用餐前胰島素。

（3）急診手術

應同時檢測血糖和酮體水平。

如患者隨機血糖 ≥ 14 mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素 (0.1—0.15U/kg/h) 持續靜滴，密切監測血糖水平 (1 次/h)，保持血糖以每小時 4~6 mmol/L 的速度平穩下降至理想範圍。

如患者合併有酮症酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性併發症，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖<14 mmol/L、酮體消失、滲透壓和 pH 值恢復正常後方可手術。

術中血糖管理

1. 小型手術：一般無需特殊處理，術中盡量避免靜脈輸注葡萄糖，必要時可按每 2-4 g 葡萄糖加入1 U 胰島素。

2. 大、中型手術：術中常規應補充葡萄糖，目前多採用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水加短效胰島素持續靜脈輸入 (或泵入)，或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續輸入，另一通道給予靜脈葡萄糖營養支持。

術中葡萄糖需要量，成年人為 2-4 mg/kg/min，兒童為 5 mg/kg/min；葡萄糖與胰島素比例仍為 2-4:1。開始應每小時監測 1 次血糖，根據血糖結果調整胰島素的輸入速度，血糖穩定后可改為每 2 小時監測一次。

為避免低血糖的發生，特別是對於全身麻醉的患者，應每 0.5-1 小時監測一次血糖，使術中患者血糖不低於 6.5 mmol/L。

術后血糖的管理

1. 小型手術：術后可維持術前降糖方案，通過調整口服降糖藥物的劑量和種類，必要時可加用胰島素，達到血糖控制目標：空腹血糖控制在 6-7 mmol/L．餐后 2 h 血糖控制在 8-10 mmol/L。

2. 大、中型手術：禁食階段持續靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，並保證每日葡萄糖輸入量不少於 150 g，術后常規每 3-4 小時監測一次血糖，根據血糖水平調整胰島素劑量，將血糖控制在 8-10 mmol/L，同時需密切監測肝、腎功能、酮體和電解質水平。

待患者恢復進食后，可將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的 80% 作為初始總劑量，各 1/2 分別用於基礎和餐前胰島素量，一般採用餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。待患者傷口癒合后，可根據血糖情況決定繼續胰島素或改為口服降糖藥物治療。

糖尿病患者圍手術期的血糖管理相對複雜，在要求嚴格控制血糖的同時，還需要進行完整的術前評估、充足的營養支持以及嚴密的術中、術后監測，以防止急性代謝紊亂的發生。良好的血糖管理是手術順利進行、患者平穩渡過圍手術期的重要保證。

推薦閱讀：

我能想到最浪漫的事，就是陪你值夜班（點此查看）

「肥胖」沒那麼簡單 這 6 種疾病須警惕！（點此查看）

甘露醇與氨基葡萄糖，糖尿病患者能不能用？（點此查看）

一表掌握：Graves 病與橋本甲狀腺炎超聲鑒別要點（點此查看）

圖片來源：soogif.com

編輯 | 董玥廷

投稿 | [email protected]

題圖 | shutterstock.com

參考文獻:

1. 中華醫學內分泌學分會. 成人住院患者高血糖管理目標專家共識. 中華內分泌代謝雜誌. 2013. 29(3): 189-195.

2. 王彤, 肖新華. 糖尿病患者圍手術期的血糖管理. 中華內分泌代謝雜誌. 2010. 26(6): 527-528.

3. 張國英, 鄧微, 李曉玉. 糖尿病患者圍手術期血糖控制標準的探討. 中華全科醫師雜誌. 2003. (02).

4. 仲曉飛, 田鳳華, 湯新. 糖尿病患者急診手術圍術期處理體會. 臨床內科雜誌. 2009. (6): 426-427.

5. 孫曉方, 肖新華. 外科手術患者的血糖管理. 醫學與哲學 (臨床決策論壇版). 2010. 31(12): 13-15.

6. 高金華, 韓明. 糖尿病患者圍手術期的血糖管理. 醫療前沿 2010. 5(17): 16.

7. 黃國良, 鍾林娜. 圍手術期糖尿病患者的血糖管理. 醫師進修雜誌 2009. 32(16): 1-2.