阻塞性睡眠呼吸暫停圍術期管理指南

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阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種以在睡眠過程中出現上呼吸道周期性部分或者完全阻塞為特徵的綜合征，可導致患者白天嗜睡或患兒出現攻擊性和易分心的行為。OSA同時也可以導致間斷睡眠相關的血氧去飽和、間斷的高碳酸血症以及心血管功能紊亂。有研究表明，女性和男性患者癥狀明顯的OSA患病率分別為2%與4%。

在圍術期，不論是對OSA患兒還是成人OSA患者，即使無明顯的OSA癥狀，將其圍術期併發症發生率和死亡率降低到最小也是一個嚴峻的挑戰。美國麻醉醫師學會（ASA）專家組發布了OSA圍術期管理指南[Anesthesiology 2006，104(5): 1081]。該指南旨在改善接受鎮靜、鎮痛或者接受診斷性和治療性手術麻醉的OSA患者的圍術期治療，以及降低不良轉歸的風險。下文介紹該指南的要點。

一、術前評估

術前明確OSA診斷的評估包括：①病歷回顧；②與患者或家屬談話；③體格檢查；④睡眠監測；⑤選擇性進行術前X線檢查與頭部測量。儘管相關文獻不足以評估術前確診OSA的作用，但它指出了具有氣道特徵的OSA可能預示著患者在圍術期氣道管理上存在困難。文獻明確OSA的相關特徵包括：高體質指數（BMI）、高血壓和頭部測量異常。其他文獻，儘管沒有採用統計分析，也顯示出OSA與頸圍增粗、鼾症或OSA病史、睡眠中低氧飽和度、困難氣道、某些遺傳疾病（如唐氏綜合征、頭面部異常、肌萎縮）、疾病狀態（糖尿病、腦癱）之間可能存在關聯。

在缺乏睡眠監測時，應根據以下原則疑診OSA，包括BMI增加、BMI大於同年齡段的95%（兒科患者）、頸圍增粗、鼾症、先天性氣道異常、日間嗜睡、軟顎不可見、扁桃體肥大及睡眠中呼吸暫停。術前明確患者的OSA狀態有助於改善圍術期患者的轉歸，但總體花費是否下降仍不確定。患者圍術期風險取決於OSA的嚴重程度及外科手術的損傷程度。

麻醉醫師應當與外科醫師合作，在術前對疑診OSA的患者提前足夠長的時間進行評估，以便制訂圍術期處理方案。該評估可在麻醉門診進行或由術者與麻醉醫師溝通。術前評估應包括全面的既往病史回顧、與患者及家屬談話及體格檢查。病史回顧應包括：既往麻醉史中有無困難氣道，高血壓或其他心血管疾病、其他先天性或獲得性疾病。鼓勵進行睡眠監測回顧。與患者及家屬的談話應集中於鼾症、呼吸暫停、頻繁的睡眠停頓（打呼嚕、體位變換和四肢運動）、晨起頭痛及日間嗜睡。體格檢查應包括：氣道評估、鼻咽部特徵、頸圍、扁桃腺和舌體大小。

如懷疑患者患OSA，麻醉醫師與外科醫師應共同決定是否：①僅根據臨床特徵進行圍術期處理；②在術前進行睡眠監測、更全面的氣道檢查及OSA治療。如果該評估直到手術前才進行，外科醫師與麻醉醫師需在僅根據臨床特徵處理患者和推遲手術之間作出選擇。為安全起見，臨床標準（表1）應具有更高的敏感度（但特異度降低），表示如果使用睡眠監測判斷，某些患者的處理得可能過於積極。

患者是否存在圍術期風險增高取決於（表2）：OSA的嚴重程度、診斷或治療手段的創傷程度和術后麻醉藥的使用。應告知患者、家屬、外科醫師圍術期可能的併發症。

二、術前準備

術前準備是為了改善或優化OSA患者術前的生理狀態.應包括：①術前CPAP或NIPPV或雙向氣道正壓通氣（BiPAP）；②術前使用下頜前移矯正器或口腔矯治器；③術前用藥；④減輕體重。

相關文獻不足以評估術前使用CPAP、NIPPV、下頜前移矯正器對圍術期結局的影響。同樣，目前證據不足以評估術前用藥或體重減輕的有效性。然而，有文獻支持在非圍術期CPAP對於改善AHI、呼吸障礙指數評分及氧飽和度水平的有效性。同樣，該文獻也支持下頜前移矯正器在非圍術期降低AHI評分的有效性。

術前使用氣道正壓通氣（CPAP、NIPPV）可能改善圍術期風險增高患者的術前狀況，且專家組認為下頜前移矯正器對這些患者的有效性。應在術前決定圍術期風險增高的手術是否需住院實施。

應考慮術前開始行CPAP治療，尤其是重度OSA者。對CPAP反應不佳的患者，可考慮使用NIPPV。另外，方便時可在術前使用下頜前移矯正器、口腔矯治器或減輕體重。除非睡眠監測正常且癥狀沒有反覆，否則即使進行過氣道矯形手術的OSA患者（如懸雍垂齶咽成形術、下頜前移手術）也應被歸於有OSA併發症的風險。確診或疑診OSA患者可能存在困難氣道，應根據「困難氣道管理的實踐指南」進行處理。對於存在圍術期風險的OSA患者，應考慮手術是在門診還是住院實施。

術中應注意：①麻醉方式的選擇；②氣道管理；③患者監測。相關文獻不足以評估不同麻醉方式對OSA患者的影響。同樣，文獻也不足以評估特殊的術中氣道管理（如清醒拔管）或監測手段對OSA患者的影響。

與全麻相比，局麻或外周神經阻滯可改善四肢手術患者的轉歸。同樣，硬膜外或腰麻也可改善患者的轉歸。但對腹腔手術的患者，傳導阻滯的優勢未知，而且全麻與區域阻滯聯合使用能否改善轉歸也未可知。圍術期風險增高的OSA患者應在完全清醒后拔管，且在拔管前應確認神經肌肉阻滯已完全恢復。拔管及恢復過程患者應處於半坐卧位。對於這些患者，中至深度鎮靜應使用呼氣末二氧化碳監測。對於淺表手術，全麻和保證氣道優於深度鎮靜；但與中度鎮靜相比，全麻是否具有優勢尚未可知。在涉及上呼吸道手術（氣管鏡、支氣管鏡、懸雍垂齶咽成形術）時，全麻優於中或深度鎮靜。

臨床建議

由於可能的氣道塌陷和睡眠剝奪，圍術期風險增高的OSA患者尤其應注意鎮靜葯、阿片類、吸入麻醉藥的呼吸抑制和氣道影響效應。因此，在選擇術中用藥時，應考慮到術后呼吸抑制的可能性。

對淺表手術而言，應考慮使用局麻或外周神經阻滯，伴中度鎮靜或不使用。如採用中度鎮靜，應連續監測潮氣末二氧化碳或其他自動方式持續監測通氣，因為這些患者不易察覺的氣道梗阻發生率增加。術前接受CPAP或NIPPV治療的患者使用鎮靜時應繼續該治療。全麻可保證氣道通暢，優於沒有氣道保證的深度鎮靜；尤其在可能對氣道產生機械性梗阻的手術。四肢手術可使用傳導阻滯（腰麻或硬膜外麻醉）。除非存在藥物或手術的禁忌證，圍術期風險增高的OSA患者應清醒后拔管。拔管前應確認神經肌肉阻滯效應已完全消失。如果可能，拔管及恢復應在側卧、半坐卧位或其他非仰卧位下進行。

術后應關註：①鎮痛；②氧療；③體位；④監測。呼吸抑制的危險因素為阿片類藥物、鎮靜劑的使用、手術部位及損傷程度、潛在的睡眠呼吸暫停嚴重度。另外，由於睡眠模式重建和快速動眼期回彈型失眠的發生，呼吸抑制的惡化可能在術后第3~4天出現。

術后鎮痛

相關文獻不足以評估不同的術后鎮痛方式對OSA患者的影響。然而，對於非擇期手術患者呼吸抑制的影響，硬膜外阿片類和肌肉或靜脈使用阿片類的差別尚不清楚。證據不足以證明阿片類背景輸注給葯對氧飽和度的影響。然而，證據支持背景輸注給葯可導致非擇期患者低氧血症的發生率增加。

與全身麻醉相比，局麻能降低圍術期風險增高的OSA患者不良轉歸的發生率。與阿片類藥物相比，術后非阿片類的神經阻滯鎮痛可降低風險。非類固醇類抗炎葯的使用可降低不良轉歸。尚不確定的是：與護士控制的肌肉或靜脈阿片類藥物相比，患者自控的阿片類鎮痛能否降低風險。另外，避免在OSA高危患者使用阿片類背景輸注給葯能否降低不良轉歸尚不清楚。

氧療

儘管相關文獻不足以評價術后氧療對OSA患者的作用，但文獻支持拔管后氧療可改善非擇期手術患者氧合水平。證據不足以證明CPAP或NIPPV對OSA患者術后呼吸狀態的影響。然而，文獻支持非手術患者中CPAP的有效性。為了維持可接受的動脈氧飽和度，氧療可能是必須的。如患者吸空氣可維持他們的基線氧飽和度，即可停止氧療。術前使用CPAP或NIPPV的OSA患者，術后應儘快恢復使用；但對術前未用CPAP或NIPPV治療的患者，CPAP或NIPPV在術后的作用尚不明確。

體位

與仰卧位相比，OSA成年患者睡眠時採用側卧、俯卧、或坐位時可改善其AHI評分，但文獻尚不足以制訂術后體位指南。相關文獻也不足以指導兒科OSA患者的最佳體位選擇。在成人與兒科患者恢復過程中應盡量避免仰卧位。

監測

相關文獻不足以明確遠程監測系統（如脈搏氧、心電圖等）在降低圍術期不良事件風險的有效性。同樣，文獻也未能明確術后監護病房與普通病房之間作用的差距。文獻也未能確認術後行呼吸監護的適當時程。專家組認為術后持續氧飽和度監測或遠程監測可降低圍術期併發症的可能性。他們不認為間斷的氧飽和度監測能降低患者的風險。專家組同意患者卧床時，應持續監測脈搏氧飽和度。但不使用非胃腸麻醉藥的患者是否需要持續脈搏氧飽和度監測仍無統一意見。脈搏氧飽和度監測應一直使用至睡眠中吸空氣氧飽和度高於90%。

區域阻滯麻醉被認為可減少高危OSA患者的阿片類藥物用量。如果計劃使用神經阻滯鎮痛，在決定使用單純阿片類、阿片類-局麻藥混合或單純局麻藥時，應權衡利弊（益處為改善鎮痛、降低阿片類藥物使用；弊端為呼吸抑制）。如果使用患者自控阿片類鎮痛，應十分謹慎使用持續背景輸注給葯或完全不用。為減少阿片類用量，應考慮使用非類固醇類抗炎葯和其他方式（如冷凍、經皮神經電刺激）。臨床醫師應意識到鎮靜藥物（苯二氮卓類、巴比妥類）的聯合使用會使呼吸抑制和氣道梗阻的風險增加。

圍術期風險增高的OSA患者均應接受氧療，直至吸空氣時能夠維持持基礎氧飽和度。專家組認為氧療可增加呼吸暫停間歇的時程，也可能妨礙對肺不張、一過性呼吸暫停及低通氣的診斷。術前使用CPAP或NIPPV者，除非屬於手術禁忌，術后應持續給予CPAP或NIPPV，可伴或不伴吸氧。

在整個恢復過程中，圍術期風險增高的OSA患者應儘可能採取非仰卧位。呼吸道併發症風險高的住院患者應進行持續脈搏氧飽和度監測。持續監測可在重症監護病房、或病房內的遠程監測，或有經驗的觀察者在床旁進行。持續監測應一直維持到患者風險降低。間斷脈搏氧飽和度監測或缺乏持續觀察的床旁監測不能達到同等安全程度。如果術后氣道梗阻或低氧血症頻繁出現或程度較重，應考慮開始使用經鼻CPAP或NIPPV。

五、住院手術或日間手術及轉出標準

相關文獻不足以確定OSA患者何時可行日間手術，何時需要住院治療，以及住院的最佳時程。

在使用局部麻醉或區域阻滯麻醉時，可在非OSA患者進行的經典日間手術類型同樣也可用於圍術期風險增高的OSA患者。但在全麻下可安全實施的非OSA患者日間手術是否可在OSA高危患者實施尚不明確，但專家組認為OSA患者的氣道手術（如懸雍垂齶咽成形術）不應在門診條件下實施。同樣，小於3歲的OSA兒童患者的扁桃體切除術也不能在門診實施；較年長的患兒是否可行尚存爭議。專家組強烈建議當圍術期危險性增高的OSA患者按門診患者麻醉時，應備有緊急困難氣道處理設備，他們同意使用呼吸管理設備（霧化器.CPAP設備，呼吸器）、影像學設備（胸片）、化驗檢查設備（血氣、電解質）。專家組普遍認為，OSA患者所併發的圍術期併發症顯著增加（表2中評分大於或等於5）不適宜於作為日間手術的候選者。

日間手術患者的轉出標準需要補充，即吸空氣時氧飽和度應回到基線。在恢復室無人為干擾的情況下，患者不能出現低氧血症及氣道梗阻。與非OSA患者相比，OSA患者的平均觀察時間應延長3小時。吸空氣時OSA患者的監測應至少持續至最近一次氣道梗阻或低氧血症發生后7小時。

在圍術期風險增高的OSA患者計劃行手術前，應合理決定該手術是否需住院實施。能否實施門診手術需考慮的因素包括：①睡眠呼吸暫停狀態；②解剖學或生理學異常；③合併症；④手術性質；⑤麻醉類型；⑥術后阿片類藥物使用；⑦患者年齡；⑧術后監護的程度；⑨門診手術設施包括呼吸管理設備（霧化器、CPAP設備、呼吸器等）、影像學設備、化驗檢查設備、及必要時轉為住院治療的同意書。

這些患者應至不再存在術后呼吸抑制的風險時，由恢復室轉往無監護設施的場所。由於他們可能存在氣道梗阻或中樞呼吸抑制，與進行相同類型手術的非OSA患者相比，他們需要的監護時間較長。適當的術后呼吸功能判斷應在無刺激的環境下進行，尤其是當患者似乎入睡時，以明確他們能夠在吸空氣的情況下維持基線氧飽和度。

重度

氣道手術，全身麻醉

大劑量口服阿片類，非胃腸途徑或神經阻滯使用阿片類

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