解析美國醫患關係

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醫患關係貌似只是醫生和患者的關係，其實不然。醫院是生老病死的地方，也是集中折射一個國家的社會制度、醫療體系、文化傳統、經濟法律乃至民眾素質的地方。醫患關係，是背後諸多因素的體現，既可以是溫馨暖人的彼此關愛理解，也可以是各種社會矛盾的短兵相接甚至激烈衝突。

世界上沒有完美的醫患關係，只是有些地方相對和諧有序，有些地方則殺醫傷護不絕於耳。美國的醫患關係自然也有種種不盡人意的地方。但是在這樣一個槍支泛濫，暴力犯罪居高不下的地方，惡性傷醫殺醫事件卻鮮有發生 。在這篇文章里，作者從醫療，醫保和法律三個不同的角度，為你解析美國的醫患關係。

信任是良好醫患關係的根基

醫患關係是一種建立在醫患雙方相互同意的基礎上的合約關係。 除少數緊急情況外，患者主動向醫生尋求醫療服務，如果醫生也願意並接納患者為服務對象時，醫患關係就成立了。這種醫患關係可以是短期甚至一次性的，也可以是長期性的。不管短期或長期，信任是良好的醫患關係的根本。 有了信任才會有尊重、理解和和諧。 而患者對醫生的信任，不外乎兩點：對醫學專業知識和技術(醫術)的信任和對醫生道德品質(醫德)的信任。

醫術

在美國，不論是土生土長的美國人還是外來的新移民，要想成為一名美國執業醫生，很難。 進入醫學院的競爭極為激烈，住院醫培訓和專科培訓堪稱煉獄一般，獨立行醫后還有貫穿整個職業生涯的繼續教育。 各個階段嚴格而規範的教育和訓練，不同時期全面而務實的評估和考核，保證了美國醫生作為一個群體在專業上的相對優質和均質。 無論去哪個地方，哪家醫院或診所，美國醫生們對常見病、多發病和有比較明確的診療措施的疾病的處理往往大同小異。 在一定範圍內，患者可以自由選擇醫生。患者在就診前往往對醫院和醫生的專業水準已經有一定的了解和信任。

醫德

職業跟個人人品沒什麼必然聯繫，醫生也是普通人。 但是，作為一個關乎健康和生死的高度專業化的職業，社會和醫學行業本身對醫生的職業道德有明確的要求。

每個醫學生都知道希波克拉底誓言。美國醫學院大多採用1968年修改過的現代版希波克拉底誓言。其中相關的幾條摘錄如下：

- 我將謹記醫學是科學也是藝術，溫暖，同情和理解可能比手術刀和藥物更重要。

- 我將從病患的利益出發，採取所有必要的救助，同時避免過度治療和治療虛無主義這兩個陷阱。

- 我不會羞於說「我不知道」，也不會在病患需要時不去尋求同行的幫助。

- 我將謹記我不是在治療一張發燒圖表或者一個腫瘤，而是一個患病的人，他/她的病情可能會影響到他/她的家庭和經濟狀況。

這些誓言，不是口號而是莊嚴儀式下的承諾，每一條都滲透在醫生的日常工作中。美國醫學會 (AMA)對醫生的行醫規範和職業道德有很詳細的說明和要求。 在醫學院學習期間，醫學生要接受各種形式的有關醫患關係的教育，以及如何在實踐中建立並維特良好醫患關係的技巧等。進入住院醫之前的臨床技能考試，很大程度上就是考核跟患者的交流。在住院醫和專科培訓期間，負責帶教的醫生們更是耳提面命，言傳身教。 當完成訓練獨立行醫時，跟醫學知識一樣，這些職業道德也已經深深刻在每個美國醫生心中。

當然，僅靠教育很難約束人的行為。 美國醫藥分開，針對醫生行醫規範的各項法律法規相對完善齊備，醫生的診療行為基本都在醫療保險制度的約束和各種管理部門的監管中。這些我們在後面會談到。

另外，美國醫生的入職門檻高，經濟收入和社會地位高，所以違反職業道德的代價也很高。因貪婪而違法行醫，丟掉行醫執照實在是件得不償失的事情。 醫生遵守制度、認真行醫，自然會贏得患者的信任。

人文關懷

雖然不能直接緩解身體上的病痛，但在精神上和情感上，人文關懷對病人是極大的撫慰也一直是醫療服務的重要組成部分。近些年，美國各大醫院在提高診療水平之外，對提高患者體驗極為重視，而最好的體驗就是來自醫護人員的共情和關愛。

醫患交流

醫患交流最重要的是及時，如實，耐心跟患者交代和解釋病情。 除了一些特殊情況，在美國幾乎沒有患者不知道自己病情。 反倒是在未經患者許可的情況下，即便是患者的家人也無權知道患者的病情。 另外，不同於幾十年前醫生做決定病人服從的家長式的醫患關係，如今，患者往往都參與了自身治療方案的選擇，當然，醫生會提供指導和建議。對病情的如實了解，對療效和預后的合理預期都在一定程度上減少了醫療糾紛和醫患衝突。

毫無疑問，及時而詳細的交流和答疑是需要時間的。美國醫生的均質化、醫療資源分佈相對均衡，醫療保險和相對合理的診療流程避免了某些醫院人山人海某些醫院門可羅雀的情況。另外，醫生助理和資深護士也分擔了很多跟病人交流的責任。所有這些因素都為醫患交流的時間提供了保證。

作為醫患關係中另一主體，患者不僅有自己的權利，也必須承擔相應的義務。美國醫學會和各個醫院/診所對此都有詳細的說明。這裡列出了一些相關的要點。

• 得到有尊嚴和尊重的對待；不因信仰，膚色，性 別，年齡，性取向等受到歧視。

• 個人隱私從始至終會得到保護和尊重；沒有患者許可，即便是配偶，孩子等親屬也不能知道其病情和隱私。

• 有權知道完整的醫療信息，包括診斷、治療，副作用，預后等各方面。

• 有權拒絕檢查或者治療。

• 有權知道所有醫療費用的信息。

• 有權知道醫護人員的名字，頭銜，是否還在培訓階段等。

• 有權要求換醫生或者得到第二診療意見。

病人尋求第二診療意見在美國很常見，也是患者的權利之一。 如果病人對診斷結果和治療方案有疑問，或者需要做出重大決定時比如癌症的診療，他們常常會尋求第三方的獨立醫療意見，稱為第二診療意見(Second Opinion)。 第二診療意見的使用一方面保護了病人的利益，另一方面也避免了醫生可能的差錯。病人尋求第二診療意見很多時候不是不信任醫生，只是想聽聽別的醫生的意見。醫生們不以為忤，各醫院也都有標準程序處理相關事宜。

• 按約按時就診。

• 尊重並配合醫護人員，尊重其他患者。

• 遵守就診機構的各項要求。

• 提供完整而且準確的有關健康和癥狀的信息。

• 有權利拒絕醫生的建議和治療方案，但是要承擔全部可能的後果。

• 支付賬單或者諮詢相關機構安排付款。

對違反相關規定的病人，醫生有權利拒診或者解除醫患關係，比如病人屢次不配合治療或很多次爽約，病人有明顯的覓藥行為，病人和家屬使用不正當語言或暴力危害醫務人員，病人不付或沒有意願支付醫療費用等。某些特殊情況下，比如，如果病人正處在急性發病期或者停止治療會影響病人健康時，醫生需要延遲終止日期或者為病人找到第三方提供醫療服務。另外，各大醫院都有自己的安全保衛人員。個人診所往往也都有應對突發事件的報警系統。一旦有人擾亂醫療秩序，警察馬上到場控制滋事者。

醫療事故或者醫療意外不可能完全避免。美國患者有醫療保險，所有執業醫生也必須購買醫療事故責任保險。所有執業醫生必須購買醫療事故責任保險。

醫保是醫患關係的支撐也是醫患衝突的防火牆

美國多年來圍繞著健三角（醫院，醫生和醫保）而建立起來的醫患互動模式為抑制和緩解醫療糾紛或醫患衝突起到了積極的作用, 其中醫保功不可沒。

絕大多數美國患者擁有來自政府或商業醫保機構的保險。 具體來講，美國醫保環境下，這三個因素對減少醫療糾紛的作用較為顯著：

個人醫生：擁有個人醫生已經成了美國人的一個習慣， 這和美國長期實行的醫保制度是分不開的。 美國的HMO險種強制要求受保者要有個人醫生 （Primary Care Physician），而PPO和其他險種（包括歐巴馬醫改）也強烈鼓勵和支持受保人選擇個人醫生。 這位個人醫生自然而然就變成了該患者長期的就醫需求守門人和協調人，其功能類似於國內高級領導人的保健醫 。 和一般美國人聊天，他們都會隨口說出自己或家人的個人醫生。這種關係往往是長期而固定的。 筆者曾經問過一個年逾八十的醫生為什麼還不退休，他回答說還有很多八十多歲的老患者離不開他，而這些患者們都是從青壯年起就一直找他看病的。

哈佛大學公衛學院，羅伯特伍德約翰森基金會和美國全國公共廣播電台在2015年所做的民眾調查表明，接近四分之三（74%）的美國民眾有固定的個人醫生，也就是說74% 的美國人生病時會先去聯繫自己的個人醫生 。 個人醫生不但在醫療上全面綜合了解患者，提高了醫療效率和效果，更重要的是通過長期接觸，進一步強化了醫患之間的彼此尊重和信任，醫患關係變成了熟人關係，甚至朋友關係。對於那些專科醫生來說，雖然他們和患者沒有那麼熟悉，但患者大多是由患者的個人醫生推薦和轉診的。

前面提到的美國社會普遍信任醫生的醫術和醫德，在這樣的大環境下，這種個人醫生主導的熟人關係使得醫患之間溝通更為容易，進一步降低了發生衝突和傷害的可能性。 美國發生的少量嚴重傷醫殺醫事件，相當一部分都是精神病患者所為或者發生在急診室。

收費和支付方法： 美國的醫保作為中介機構，在患者和醫院、醫生之間有效地緩衝了因財務而引發的糾紛和衝突。多數情況下，醫院和醫生分別從醫保公司按照合同額收取費用，患者在就醫過程中和醫生、醫院並沒有直接的大額金錢交易。

美國醫療服務費用之昂貴傲視全球，人均年醫療開支已超過一萬美元。 生了大病，或做個手術，住上幾天醫院，醫院、醫生和其它相關費用超過十萬美元是很常見的，上百萬美元的花費也並非天方夜譚。但在美國卻很少有人會因為要支付龐大醫療費用而去典車賣房，或者四處募捐。

首先，這是因為美國相對合理的醫保會支付醫療服務的絕大部分費用。 大多數險種都規定了患者自付額的最高限 （一般在五千美元以下），一年之內累計超過這個額度的部分，醫保公司會全額支付。

其次，美國一般是在診療行為結束后才向患者發出賬單，而不會在診治前或診治過程中硬性收費。 這樣，患者在相對健康的狀態下，有足夠的時間理性地理解賬單上的收費項目都是什麼？一共收了多少費? 多少費用是醫保公司已經或將要支付的，多少費用是需要自己負擔的？

對於那些有支付能力卻拒絕付款的「老賴」們，醫院和醫生會將這些人的逾期未付賬單打包打折轉賣給討債公司，而不是直接向「老賴」們催賬逼帳，從而避免了因直接經濟瓜葛而引發的醫患衝突。

當患者確實因經濟困難無法按時全額支付費用時，醫院和醫生會允許患者分期付款，或減免部分甚至全部的費用。在美國沒有醫保的貧困人群，則可使用不同種類的公立醫療機構為他們提供的免費醫療安全網 (Safe Net)來就醫 。

約束監督機制： 美國醫保還從以下方面對醫院和醫生進行約束、監督，從而減少了醫療糾紛的發生。

美國的醫院，醫生和醫保多是各自獨立又緊密合作的，相互制衡卻互不隸屬。 醫保機構要銷售保險，就必須通過簽約來建立自己的醫療提供者網路。 受保人在非急診和特殊情況下，只能在所屬醫保公司的醫療網路內接受診療。

每個醫保機構都會設立專門的醫療提供者資格認定（Provider Credentialing）部門，在簽約前對醫院和醫生進行詳細的審查。 那些有重大診療事故、欺詐或者犯罪記錄的醫生一般很難進入醫保機構的簽約網路。

醫保機構也設有醫療提供者約束和監督部門, 比如監督委員會(Provider Review Committee)、濫用和欺詐管理 (Abuse and Fraud Management)、定期對網路內的醫院和醫生進行總結和評估。 醫保機構也設置24小時服務的患者投訴和申辯部門 (Grievance and Appeal )。 當患者認為醫院或醫生對其進行了不當的醫療服務，或者收費存在問題時，上述醫保機構的部門和功能設置往往充當了避免事態惡化的第一道防線。

法律是醫患關係的保障，也是醫療糾紛的裁判

眾所周知，美國是一個高度法制的國家。聯邦及各州行政法規，法律法案錯綜複雜，遍布各行各業。當然，對於醫療衛生保健行業，就更不例外。尤其是對於那些醫患之間存在著爭議，醫保機構調解未果的醫療糾紛，絕大多數需要通過複雜的司法途徑來處理和裁判。

行政法規： 醫患衝突是一種職場暴力(Workplace Violence)。據美國國家職業安全與健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)）的定義，職場暴力是指對在職工作或值班人員的暴力行為。該暴力行為包括語言的冒犯、書面威脅、肢體傷害、毆打以及用槍刀等武器的兇殺。

即使在美國，「醫護保健工作場所的暴力也是一個被低估的、無處不在而且持續存在的問題」。 哈佛醫學院的詹姆斯·菲利普斯博士在新英格蘭醫學雜誌中這樣寫道。 近年來針對醫護人員的職場暴力行為致使美國更多的州積極採取行動來保護醫護人員的安全。 例如，美國加州州長傑瑞布朗在2014年9月簽署法案，要求醫院採取保護醫務人員免受侵犯性和暴力行為的措施。 伊利諾伊州，新澤西州，及其它數州也都有類似的法案法規。 超過25個美國州，包括加州和紐約州，有明確的法律規定對攻擊醫護人員者實施更加嚴厲的刑事處罰。

除了保護醫務人員的安全法規外，根據美國護士協會的數據，加州，紐約，伊利諾伊和新澤西等一些州還要求公立機構的僱主採取預防職場暴力的措施。例如，在2016年10月，加州職業安全與健康部門的監管機構提出了一項法規 (i.e.， Cal/OSHA 法規)，要求醫院和其它醫療保健機構的僱主制定有醫護工作人員參與的職場暴力防範準則 (protocol/standard)。相對於加州的職場安全準則法規，這項Cal / OSHA法規則是特別為預防暴力行為而設計的。

下圖顯示了有法律要求對攻擊護士者實施處罰，以及要求僱主開展職場暴力防犯實施項目的美國各州。

另外，美國有些州，例如德州，通過其勞工補償職場安全保險分支部門 (Texas Department of Insurance Division of Workers『 Compensation Workplace Safety) 頒布了醫療保健區域及工作場所暴力預防手冊。 該手冊的目的是提高僱員和僱主對醫療保健區域及工作場所暴力危險因素的認識，以及提供對這些危險因素防犯的策略。

雖然美國目前並沒有專門保護醫務工作者不受暴力侵犯的聯邦行政法規 （上面提到的都是各州法律），但是基於幾起惡性及日益增長的對提供生殖健康服務的醫護人員及患者的暴力傷害事件，1994年美國國會頒布了「自由出入診所法」 (「the Freedom of Access to Clinic Entrances Act」or「Access Act」, 通常被稱為「FACE」或「出入令」)。 FACE 法令禁止可能干涉尋求、獲得或提供生殖健康服務權利的一切暴力、威脅、破壞或阻礙行為。

職業安全與健康署(OSHA)指南： 美國在1970年頒布的「職業安全與健康法令」（OSH Act）第5(a)(1)條中規定，僱主向僱員提供的受雇場所必須脫離「會或可能會導致對員工造成死亡或嚴重傷害的可意識到的危險」。 美國法院進一步確定：該項OSHA法令要求僱主有法律上的義務為僱員提供一個僱主或業內人士認為無害的，不會或不可能導致僱員死亡或嚴重身體傷害的工作場所，尤其是在有可行的方法來減輕可能的危害的情況下。經歷過職場暴力行為的僱主，或意識到有威脅、恐嚇或其他職場暴力可能的跡象存在時，該僱主必須對職場暴力的風險有所知曉及通知僱員。僱主還應結合行政工商管控及培訓，實施職場暴力防範計劃。

因此，根據「職業安全與健康法令」僱主必須遵守由職業安全與健康署 （OSHA）制定和實施或由該署准許的各州制定和實施的安全和健康準則和法規。2015 年，OSHA 更新並頒布了醫護人員及社會服務工作者職場暴力防犯保護指南。該指南例舉了常見的針對醫護保健人員職場暴力的風險因素；著重描述了有效的預防職場暴力項目的五個主要部分並提供了預防實例。這五個主要部分包括：

• 管理層的認知承諾和員工的參與 - 認識到職場暴力對醫務人員安全和健康的危害是採取有效暴力預防方案的開端；

• 職場分析和危害識別 - 工作人員和僱主之間共同識別和評估危害是成功實施暴力預防方案的基礎；

• 危害預防和控制 – 積極詢問、調查、確定事件的根本原因，以便預防和控制；

• 安全健康培訓 - 教育和培訓是職場暴力預防方案的要素，有助於確保所有工作人員了解潛在的危害，並通過既定的政策和程序保護自己及同事；主管和經理更是必須接受培訓，以識別高風險情況，從而確保員工不被安置在高風險或不安全的工作環境中；

• 記錄和暴力預防方案的評估 – 該指南提供了職場暴力預防方案清單。

去年底，OSHA還就是否需要制定統一標準規則來保護醫療保健和社會援助工作者免受職場暴力向公眾徵求意見。想了解更詳細的指南內容, 請參閱 Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers, OSHA3148-06R 2016.

替代性(非訴)糾紛解決方式 （Alternative Dispute Resolution，ADR）： 這種解決方式是指使用非訴訟的方法來解決糾紛，如仲裁 (Arbitration)、調解 (Mediation)等程序。近年來，越來越多的醫療糾紛或醫患衝突是通過調解或仲裁這種替代性程序來解決的。 有些醫院和醫生組織甚至已經將調解程序納入其風險管理和患者安全計劃之中。

調解或仲裁等程序在解決醫療糾紛中，具有以下幾點優勢：

• 決策者的合格性：大部分情況下，作為決策者，受過專業培訓過的仲裁員 (Arbitrator) 或調解員 (Mediator) 比普通陪審團員 (Jury) 更為合格。因為陪審團員可能無法理解和處理醫療糾紛案件中的複雜的醫學事實，也就無法做出合理合格的決策。

• 費用時間的減少：與訴訟相比，調解或仲裁等程序的費用會大大降低。 同時，相比複雜漫長的訴訟程序，調解或仲裁等程序要相對簡單快速，且透明。

• 精神創傷的減少：傳統的醫療糾紛訴訟往往對雙方當事人都會造成情緒精神上的損傷。如果原告患者起訴醫生或當地醫院，特別是在較小的地方，該原告可能會遭受來自於該社區的歧視。醫生們則因為被告而懊惱、沮喪、憂鬱或憤怒等。 調解或仲裁等方式在一定程度上可以通過較為隱秘快捷的程序來疏緩這些問題，從而讓當事雙方儘可能保持正常的生活狀況及隱私。

• 調解或仲裁結果的不公開性：不同於法院的栽決，如果雙方當事人要求，任何調解或者仲裁結果可以完全保密，不公佈於眾的。

醫療糾紛訴訟： 在美國，如果出現無法調解的醫患衝突或醫療糾紛，那麼醫療事故是否成立，以及如何裁判，大都是需要通過司法訴訟來最終裁決的。 絕大多數的這類司法訴訟是民事訴訟，統稱為「Medical Malpractice Litigation" （醫療事故訴訟）。 少數涉及到嚴重人身傷害甚至死亡事件時，有可能會涉及刑事訴訟。

根據美國「可獲得性醫療服務和減少誤差法令（Medical Care Availability and Reduction of Error (MCARE) Act）」，患者在提出訴訟之前，需要請求相關專業人員或機構對案件進行初步的評估。通常，醫患雙方都需要聘請醫學專家來進行評估並出具書面專家報告。該醫學專家還會就涉案醫護人員是否違反行業內的醫護診療標準、其行為是否造成傷害、以及遭受的傷害的性質和程度等在庭審前(證據採集階段)或庭審中(出庭)作為證人提供專家證詞。

結束語

醫患關係錯綜複雜，絕不僅僅是醫生和患者之間單純的醫療關係。它折射出整個社會多方面深層次的問題。在美國，醫學教育和培訓，醫保的規範和緩衝，法律的監管和仲裁以及經濟、文化、信仰等其它本文不曾提及的因素，共同造就了其相對平和有序的醫患關係。期待更為和諧的醫患關係能惠及患者，亦惠及醫者。

作者簡介：
張曉彤 美國執業醫生
鄧喬健 原美國加州藍盾醫保公司副總裁
方 蕾 美國執業律師

參考文獻

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2.https://www.scientificamerican.com/article/epidemic-of-violence-against-health-care-workers-plagues-hospitals/

3.http://www.businessinsurance.com/article/00010101/NEWS08/311239978/Attacks-on-hospital-nurses-trigger-state-laws-to-protect-them

4. https://www.justice.gov/crt/national-task-force-violence-against-health-care-providers-0

5. http://www.npr.org/sections/health-shots/2016/10/26/499299408/california-rules-about-violence-against-health-workers-could-become-a-model

6. Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers, OSHA3148-06R 2016; https://www.osha.gov/SLTC/workplaceviolence/

7. Health Care Facilities and Workplace Violation Prevention, Texas Department of Insurance Division of Workers』Compensation Workplace Safety, HS02-035C (9-07)

8. Department of Labor, OSHA, 29 CFR Part 1910 [Docket No. OSHA-2016-0014], RIN 1218-AD 08, Prevention of Workplace Violence in Healthcare and Social Assistance, Agency: ISHA, DOL, Action: Request for Information (RFI), Federal Register/Vol. 81, No. 235/Dec. 7, 2016/Proposed Rules

9. http://adroptions.com/wp-content/uploads/2016/04/April-2016-ADR-in-Medical-Malpractice-Cases-by-Judge-Thomas-A.-Wallitsch-Ret.pdf

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