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2021/12/25
迎戰！腫瘤君
4月15日是全國抗癌日。最新的癌症病患數字頗令人失望。但真正的悲劇是，這些病例大多數是可以預防的。
通過不使用煙草、健康的飲食和參加體育活動，能夠預防30％以上的癌症，而在發展家，通過實施計劃免疫，就能預防高達20％的癌症死亡。
如何有效地干預國民的行為，讓健康生活方式流行開來，是防控癌症的關鍵，也是難點。關注包括癌症在內的慢性病控制的行為學研究，只是近幾年的事，遠遠落後於性病與艾滋病等傳染性疾病的研究。
每天，有7700人的生命被癌症虢奪。癌症，是城市居民的頭號殺手，在農村居民死因中也位居第二。
2017年2月14日，政府明確承諾，總體癌症的五年生存率要從30.9％，到2020年提高5％，至2025年提高10％。這一雄心勃勃的目標，被寫入《防治慢性病中長期規劃（2017－2025年）》（下稱《慢病規劃》），為積極的癌症防控政策出台留下了想象空間。
美國前總統歐巴馬在任期內最後一次國情咨文演講中，特別提及一項抗癌「登月計劃」，呼籲通過這項計劃永久治癒癌症，並任命時任副總統拜登為該計劃負責人。兩人都經歷過癌症帶來的死別，歐巴馬的母親在1995年死於卵巢癌，拜登的兒子2015年因腦瘤去世。
癌症甚至可能也影響了2016年的美國總統大選結果。自兒子去世后，拜登悲傷不已，希望全力以赴推動癌症研究。他放棄了競選總統。
早在1971年，尼克松曾在國情咨文中首次提出，「醫治這種該死的疾病的時機成熟了，我們應該集中像研究核裂變以及登陸月球所付出的力量一樣來做這件事。」同年12月，他簽署《國家癌症法案》，美國高調向癌症宣戰。
轉眼46年已逝，由美國主導的第一場抗癌戰爭並未取得預想的勝利，癌症仍然是美國乃至世界導致居民死亡的主要疾病，多種癌症還無法治癒。而且隨著研究的鋪開和深入，牽扯出更多的問題，加之從研究成果到臨床應用還有很長一段路要走，使得攻克癌症的終極目標比登月看上去更遙不可及。
也有一些研究人員，質疑這種把醫治癌症作為一個工程問題來處理的行動，認為它忽略了癌症的複雜性以及科學的不可預知性。
然而必須看到，自1990年起，美國癌症的發生率和死亡率逐年下降。2017年最新癌症統計數據顯示，1991年－2014年間，美國癌症的整體死亡率下降25％，210萬人從生死線上被強拽回來。
這一成果的主要功勞，歸於控煙、早診早治的有效開展和治療水平的提高。這些經驗值得有同樣決心的借鑒和學習。
近年的統計顯示，癌症的發病率和死亡率都在上升。
（青海西寧，82歲的「抗癌鬥士」李傳鎰在20年前不幸被診斷為中晚期賁門癌並做了賁門癌手術，食道的一段、賁門、大部分的胃都在手術中切除並接受了大劑量的化療。20年過去了，李傳鎰仍然奇迹般地活著，在漫長抗癌的歷程中，他重獲新生。圖/CFP）
面對久攻不下的癌症頑疾，全球醫學界也在轉變鬥爭策略，將治癒癌症的目標，修正為抑制癌細胞的生長和擴散，使之成為一種可以控制的慢性病。在這一思路下，癌症免疫治療表現奪目，讓人類更接近控癌的目標。
正如世界衛生組織（WHO）駐華代表處疾病控制團隊協調員法比奧·斯卡諾博士所言，「對待癌症，醫生幾乎不使用治癒這樣的表述，他們通常談論緩解。」完全緩解意味著沒有癌症存在的跡象，癌症複發的可能性很低。而對於那些不可能緩解的患者來說，醫生能做的事情是維護他們和他們家人的生活質量。
把癌症變成慢性病，就像糖尿病一樣，只要可控、患者能長期生存就可以，是否治癒，變得沒有那麼重要。
1.5億年前的恐龍也得過癌症？
吸煙、生活方式、環境惡化等多種因素，都在這場悲劇的大幕背後推波助瀾
身邊的癌症患者越來越多。國家癌症中心的數據佐證，2015年癌症新發病例數及死亡人數分別為429.2萬例和281.4萬例，相當於平均每天1.2萬人新患癌症、7700人死於癌症。
在未來幾十年，癌症患者的數量還將持續增多。全國腫瘤登記中心主任陳萬青告訴《財經》記者，新增癌症患者數量升高，主要是人口老齡化和人口增加造成的。
自遠古以來，地球上的生物飽受癌症折磨，科學家甚至在一件1.5億年前的恐龍化石上，找到明顯的癌症痕迹。久遠的癌症，附骨入髓在人類的歷史。現在出現越來越多的癌症患者，固然是檢測技術提升使然，吸煙、生活方式、環境惡化等多種因素，都在這場悲劇的大幕背後推波助瀾。
衰老，更意味著癌症高發。癌症的發病率和死亡率的上升趨勢，主要推手是人口老齡化。人類已知有100多種癌症，導致這些癌症的因素繁多且複雜。年齡，是被確定的主要發病因素，癌症患者以老年人為主，在50歲后，癌症發病率快速增長。
癌症是基因發生了突變，人體每一次的細胞分裂，都有發生基因突變的可能，只不過概率極低，當受到射線照射、慢性炎症、遺傳因素和病毒感染等刺激時，細胞可能出現致癌基因被激活、抑癌基因失活等變化，以致細胞發生癌變。
即使發生了基因突變，產生癌細胞，健康人體內的免疫細胞也會將其殺死，不致患病。然而，隨著年齡增長，細胞分裂次數越多，基因突變也越多，免疫力卻越來越差，患癌幾率隨之飆升，因此老年人得癌症往往難以避免。
在WHO駐華代表施賀德看來，的癌症人數及癌症相關死亡人數，每年上升的速度令人吃驚。國家統計局數據顯示，全國65歲以上的老年人在2005年首次突破一億大關，佔總人口的7.6％；十年後，65歲以上的老年人攀升至1.4億人，佔總人口的10.5％。老齡化趨勢明顯。
為了分析更明晰，陳萬青和同事們在研究中，剔除老齡化等影響因素，依據同一標準的人口年齡構成計算出標準化發病率和死亡率。結果顯示，2000年至2011年，男性人群惡性腫瘤的發病率較為穩定，每年提高約為0.2％；女性人群的發病率卻在逐年上升，每年約提高2.2％。
女性腫瘤發病率上升，主要在結直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮體癌和甲狀腺癌。可能的原因有，逐漸西化的生活方式增加了人的肥胖率，減少了活動量，對結直腸癌和乳腺癌發病率有影響；更精確的體檢手段使甲狀腺癌、乳腺癌等出現過度診斷問題，一些本來對健康不會造成危害的癌症被診斷並治療。
（美國前總統和副總統都經歷過癌症帶來的死別，歐巴馬的母親在1995年死於卵巢癌，拜登的兒子2015年因腦瘤去世。圖/Reuters）
慶幸的是，癌症的死亡率呈現緩慢下降趨勢。11年前起，人群癌症死亡率掉頭向下：男性死亡率逐年下降1.4％，女性死亡率逐年下降1.1％。
這主要得益於胃癌、食道癌和肝癌的防控成效，三種癌的發病率和死亡率都明顯減少。乙肝疫苗的使用，阻擊了肝癌，導致胃癌的幽門螺桿菌被控制得益於抗生素。其他的重要因素還包括，飲用水的凈化、防止食物霉變、減少或避免食用含有亞硝胺的熏烤及腌制類食品等。
無論如何，不可阻擋的是老齡化加劇和人口增加，因而新增癌症患者數量和死亡人數將繼續攀升，可能持續幾十年。
「窮癌」轉向「富癌」
慢病防治的重中之重在於健康管理，而健康管理的重中之重在於個人行為的轉變
癌症，也成為一種富貴病。
科普作家李治中在多場科普講座中，都會問聽眾癌症發病率最低的是哪兩個國家？答案是紐西蘭和挪威。
他解讀這兩國的癌症發病率低，是因為環境好。無論空氣還是水，都沒有污染，更沒有國人痛恨的灰霾；而且，兩國政府對食品監管嚴格；人們生活節奏慢，壓力小，心情好。
當聽眾接受這一結論的瞬間，答案又反轉了。李治中會公布，紐西蘭和挪威，其實是世界上癌症發病率最高的兩個國家，主因是居民的平均壽命長。
發達國家每10萬人中，有526人罹患癌症，發展家是298人，發達國家的總體癌症發生率其實比發展家高76％。癌症發病率最高的國家，幾乎都是歐美髮達國家。
發達國家的醫療衛生水平高，居民平均壽命更長，因而患癌風險隨著延長的壽命增高。
那些跟高脂蛋白飲食、缺少運動等因素密切相關的癌症，被稱為「富癌」；貧窮地區的居民因飲食、生活條件差，以及環境等誘發的癌症，被稱為「窮癌」。
的癌譜與發達國家明顯不同。肺癌、胃癌、肝癌、食道癌佔到總體癌症的57％，而在美國只有18％。胃癌、肝癌、食道癌都屬於「窮癌」。美國常見的乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌，這些是「富癌」。
癌症治療水平高低，看的是五年生存率。這是判斷醫治療效的一個標準。經過治療后，五年患者還生存，再次複發的幾率會很低。肆虐的這幾種癌症五年生存率都很低，如胃癌是27.4％，食道癌是20.9％，肝癌是10.1％。美國高發癌症除了肺癌，五年生存率都很漂亮，前列腺癌是99％，乳腺癌也能達到89％。
總體癌症的五年生存率僅為30.9％，遠低於美國的66％。
現在 ，的癌譜在發生變化，標示著正高速從發展家邁向發達國家。「『窮癌』依然高發，但『富癌』正逐漸升高。」陳萬青說。
肉製品、高油高鹽高糖飲食、缺乏運動，使超重和肥胖成為富裕生活的附贈品。2015年《居民營養與慢性病狀況報告》分析，不論成人還是青少年，的超重肥胖增長幅度都高於發達國家。體重超標，是結直腸癌和乳腺癌重要的發病因素。
「窮癌」在高發，病毒細菌感染和飲食習慣是兩大主因。如幽門螺桿菌慢性感染可將胃癌發病率提高十幾倍。幽門螺桿菌主要通過「口-口」傳播，由於不實行分餐制，成為幽門螺桿菌感染重災區，而且家庭傳播的特徵明顯，往往是感染的大人傳給孩子。
胃癌、肝癌、食道癌等「窮癌」難治，其原因是綜合的，如腫瘤生物學特性複雜，發現時晚期較多，很多對化療不敏感，沒有適合靶向藥物的突變基因等。此外，還有醫療技術層面的原因，即研究力度不夠。由於歐美「窮癌」患者少，研究樣本收集不易，也不容易賺錢，所以葯業巨頭對「窮癌」的藥物開發興趣有限，而製藥企業創新能力不強，也未能研製出好的針對性藥物。
多種因素疊加，導致「窮癌」的病死率高
不過，這些高發癌症的可控空間非常高。像病毒、細菌感染的情況，可以通過接種疫苗防治和抗生素治療；飲食方面，提倡分餐制，少吃高鹽腌制食品；通過戒煙、避免室內外空氣污染，能夠在很大程度上預防肺癌。
如何有效地干預國民的行為，讓健康生活方式流行開來，是防控癌症的關鍵，也是難點。
關注包括癌症在內的慢性病控制的行為學研究，也是近幾年的事，遠遠落後於性病與艾滋病等傳染性疾病的研究。「慢病防治的重中之重在於健康管理，而健康管理的重中之重在於個人行為的轉變。」
最新公布的《慢病規劃》將健康管理的重要性提升到一個新高度，這是一個了不起的進步。
最直接且效率高的莫過於疫苗
有合理的預防措施，40％的患者實際上不會罹患癌症
陳萬青所在的全國腫瘤登記中心，每年會發布一份腫瘤登記年報，能較為準確、及時地提供癌症的各項監測和分析數據。這是控癌的基礎。
高企的癌症患者數量，讓政府如芒在背，公共衛生體系有守土之責，成功經驗是提早構築兩道防線以防癌控癌。
第一道防線，是針對致癌的危險因素，這是最具成本效益的長期戰略。
WHO堅信有合理的預防措施，40％的患者實際上不會罹患癌症。「很多癌症都有預防手段。」美國國家癌症研究所（NCI）全球健康中心主任愛德華·特林布爾（Edward Trimble）告訴《財經》記者，避免不合理的飲食、遠離惡劣環境、控制職業危害等，都能有效防癌。最直接且效率高的莫過於疫苗。
全世界有五分之一的癌症，為病毒感染引發。人乳頭瘤病毒（HPV）導致宮頸癌；乙肝病毒引發肝癌，這兩種癌症通過接種疫苗，皆可預防。一度擁有上億的乙肝病毒攜帶者，經過20年的戰鬥，公共衛生部門打了一場翻身仗。僅在1992年－2006年間，通過全面推廣乙肝疫苗免疫計劃，成功預防了8000萬新的乙肝感染病例和1900萬乙肝病毒攜帶者。
「如今新生嬰兒幾乎都是不攜帶乙型肝炎病毒的。」斯卡諾說，大多數受益者現在還年輕，他們對肝癌發病率的拉低效應，暫時未顯現，幾十年後，將收到這份紅利。
光輝成就的背後，也有令人唏噓的遺憾。
今天廣泛使用的重組酵母乙肝疫苗，早在1986年上市。六年後，將乙肝疫苗納入兒童計劃免疫管理，但需要家庭自付費，因當時疫苗價格較高，接種率僅30％；13年後，全國乙肝疫苗的接種覆蓋率也僅70.7％，且極不均勻，北京的接種率是99％，西部一些地區僅7.8％。
2002年施行全國乙肝疫苗免費接種，接種率直接拉升到90％。然而，由於此前的滯后，在農村尤其是貧困的西部農村地區，造成的負面影響難以平復。
農村肝癌的高發，實際上就是政府在為農村公共衛生政策方面的失誤埋單，醫學科學院腫瘤醫院流行病學研究室主任喬友林曾告訴《財經》記者。
乙肝疫苗免疫延誤的代價高昂。與喬友林同一研究室的王少明博士發表在《疫苗》雜誌的論文稱，「我們計算過，如果在1986年就實現2002年的政策，可以防止出現6.4萬肝癌病例，42.6萬肝硬化病例，213.1萬慢性肝炎病例和852萬乙肝病毒攜帶者。」
沉痛的教訓，沒有阻止相似的一幕在HPV疫苗繼續上演。一直以來，大陸女性要去香港，甚至其他國家注射HPV疫苗。最新的消息是今年4月底，二價HPV疫苗有望在國內上市，價格約2000元左右，四價HPV疫苗也在國家食葯監總局排著隊。
為這個姍姍來遲的結果舉杯並不令人欣慰，歐美國家已用上了九價HPV疫苗，保護效果更好。斯卡諾認為，公民應該和世界其他國家的公民一樣，受益於這些疫苗。
即便僅是二價HPV疫苗，適宜人群的理性選擇都應該是注射，二價疫苗可以預防70％的宮頸癌發生。「考慮到公共衛生支出，二價HPV疫苗還是合適的。」一位業內人士告訴《財經》記者，他認為這麼久才放行二價HPV疫苗，是在等國產疫苗研發出來。
篩查和早診早治療
現在，有限的癌症防治資源大多被用於中晚期患者的治療
當癌症不可避免地到來時，第二道防線——篩查和早診早治療，也能讓人們的生存狀態大為改觀。
癌症篩查，是在有癥狀之前進行檢查，提早發現某種癌症。WHO駐華代表施賀德稱，除了極少數例外情況，早期癌症比晚期癌症致死性更低，更易治療。早期發現癌症能夠挽救生命，效果可從五年生存率看到。
如美國乳腺癌五年生存率為89％，早期患者的治癒率高達98％；乳腺癌的五年生存率為73％。
才金資本創始合伙人宮惠珉，長期關注癌症醫療投資，他告訴《財經》記者，美國的家庭醫生、社區醫生體系，有利於癌症的早診早治，這使美國乳腺癌在早期診斷出的概率達80％以上。
不足20％的數據，表明國內女性一旦查出乳腺癌，多數已經轉移或擴散。
南昌大學公共衛生學院一項研究表明，2014年全國腫瘤治療耗費高達2900億元，政府用於預防的經費僅為9.39億元，兩者比例為309∶1。這說明，絕大多數人沒有定期體檢、篩查意識，直到身體出現癥狀時才去醫院，發現就是晚期。
有限的癌症防治資源大多被用於中晚期患者的治療，如果在前期預防多投入，減少癌症發病率或早治，將大大節省後期治療費用，患者也少受罪。
2005年起，癌症早診早治受到關注，中央財政補助標準一路提升，從「淮河流域癌症早診早治」「農村婦女兩癌篩查」「農村癌症早診早治」，到「城市癌症早診早治」，篩查項目範圍漸遞擴廣。截至2015年6月，癌症早診早治項目覆蓋全國177個縣區和22個城市，篩查高危人群214萬，檢出陽性病例5.5萬人。
但現在還缺一手棋——一部癌症防控法案。
由於這一空白，政府出台的文件和規劃對癌症防控沒有體現綜合治理，比如環境治理方案沒能與腫瘤防控對接。
美國在尼克松時代就頒布《癌症法案》，規定每年投入數百億美元用於癌症防控，持續數十年投入。2016年12月，歐巴馬臨別之際，簽署了跨黨派的《21世紀治癒法案》（21st Century Cures Act），該法案難得地彌合了民主黨和共和黨之間的分歧，獲得90％以上的高票通過。在48億美元的總預算中，18億美元用於資助抗癌「登月計劃」。
今年，政府向慢病宣戰，做出一個有具體數字的承諾——將總體癌症的五年生存率從30.9％，到2020年提高5％，到2025年提高10％。
在一位從事公共政策研究的專家眼中，這是一件了不起的事。他說，這目標明確，帶有權威法律法規的性質。
政府早在1969年就成立全國腫瘤防治研究辦公室，從中央到地方建立防治網，曾使個別地區癌症的發病率應聲而下；1982年全國腫瘤防治研究辦公室被撤銷，1986年恢復。這中斷的四年，給癌症防治帶來的損失難以計量。
2008年國家癌症中心獲批成立，核定財政補助事業編製176名。一位業界人士提醒，防控癌症的力量還沒有形成體系，癌症患者分散在各大醫院中，醫院各自為戰。
今年2月中旬，美國國家癌症研究所全球健康中心主任愛德華·特林布爾到訪國家癌症中心，討論參與抗癌「登月計劃」的可能性，以及尋找癌症篩查方法的優化。「我們希望找到更廉價的替代方法。」他對《財經》記者說。
全人群篩查，沒有哪個國家財政能承擔得起
如果做全人群篩查，沒有哪個國家財政能承擔得起。況且，癌症部位和性質的多變性，使大多數癌症在早期很難檢出，即便篩查效果還不錯的宮頸癌，學界對每年一查、還是不同年齡段人群篩查頻率不同，也有不同觀點。
如何撒開篩查的網，不是一道簡單的技術題，它夾雜著社會、經濟因素，需綜合考慮篩查作用、醫療成本、提高生命質量和是否有過度診斷等，才能將有限的公共衛生資源用在刀刃上。
美國疾病控制與預防中心對乳腺癌、宮頸癌、肺癌、結直腸癌有明確的篩查指南，對篩查方法的評估幾近苛刻，須同時具備幾個條件，包括可相對靈敏地發現某種癌症以及癌前病變、沒有明顯副作用、經濟方便，能適用於大量人群。如美國推薦50歲以上人群進行腸鏡篩查，到2015年，參與篩查的人群比例上升到60％，這使近40年間，美國結直腸癌發病率以每年3％的速度穩步下降。
對於乳腺癌、宮頸癌、肺癌、結直腸癌的篩查，亦有開展。可惜的是，參與人群不多，50歲以上人群接受腸鏡檢查的比例只有15％。
並不是所有的癌症都有好的篩查方法。對高發的胃癌、食道癌和肝癌，國內雖有篩查項目，目前還不靈敏，當這些癌症出現癥狀時，已非早期。這也是WHO未推薦對這些癌症進行篩查的原因。
廉價、可靠的癌症篩查方法，意味著更多低收入群體受益。陳萬青贊成在癌症防治方面，國家給予低收入和弱勢群體更多的關注。這些群體往往更多暴露於致癌危險因素，如環境致癌物、煙草使用、酒精濫用和感染等。因經濟條件限制，他們獲得健康服務的機會少，缺乏健康知識教育。
防控癌症等慢病的最大痛點在農村。北京大學經濟政策研究所所長陳玉宇也支持公共衛生服務優先向農村地區傾斜，比如投資基層醫院，對農村人口進行知識教育。
此外，雖在一些重點地區開展了針對多種癌症的篩查和早診早治項目，但受限於經費等因素，難以擴大受檢人群，也缺乏後續的針對效果和成本效益的系統評價。這意味著，後續政策制定的有效性仍缺乏依據。
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