醫院將開始爭搶醫保份額？新政策必看的4大重點分析！

今天，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》這份文件裡面提到的推廣病種、按人頭、按疾病診斷組改革等，小編在此就不再做過多的講解，小編只挑出重要的新改革跟大家分享。

一、四大關注點

1.醫保份額拼搶

有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定範圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。採取點數法的地區確定本區域(或一定範圍內)醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

這意味以後公立醫院將開始進行醫保份額的爭奪，促進醫院以更低的成本提供醫療服務，降低醫保支出。現在醫保支付的原則是結餘留用、超支合理分擔，醫療機構有節省醫療費用的動力，但是由於每家醫院的醫保預付總額都是在該醫院以往醫保總額的基礎上進行設定，所以，醫院在結餘的同時又擔心次年醫院醫保總額會減少，在糾結之下，醫院控制醫療費用的動力並不大。

當實行區域醫保基金總額控制指標后，這意味著在一定區域內，醫保總額是一定的，刺激醫院以更好的服務、更多患者覆蓋和更低價格展開醫保份額的爭奪，既保證區域內醫療服務質量，又能較好地實現醫保控費的目標。而在這種機制下，醫保控費將會成為醫院主動行為，去嚴控藥品和醫療成本支出。

文件中還表示對項目、病種等都會給予一定的點數，醫保會按照點數付費，這意味著，治療相同的疾病，基層和大醫院的醫保報銷比例不同，這會限制大醫院收治在基層就能解決的疾病，解決大醫院為了爭搶醫保份額，盲目擴張虹吸基層首診疾病的衝動。

同時，文件還表示探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，這意味著，醫保還將給醫聯體固定醫保總額，由醫聯體自己在內部進行權益分配，為了成本最低化，醫院在內部進行合理的雙向轉診。

此種醫保支付方式改革，既有利於推動醫院之間的競爭，又可以防止大醫院無限擴張和盲目競爭。

2.藥店在慢性病管理中地位明確

鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購葯。

慢性病市場一直吸引著藥店，很多藥店將慢性管理作為轉型和發展的方向，但是隨著藥品零加成、分級診療等政策的推行，有專註於零售市場的專家曾經對健識君直言，在國家政策設計中，並沒有藥店的位置，這讓藥店的轉型十分尷尬。不過，今天，藥店的慢性病管理中的地位終於在政策上得到了肯定和明確。

近日，廣東省食葯監局印發《關於進一步加強藥品流通安全監管工作的通知》，第10條明確：對需要長期使用固定藥物控制和治療的慢性病用處方葯的銷售，在保證群眾用藥安全的前提下，為方便群眾用藥，可以在充分了解並記錄患者既往用藥情況、需購買藥品的信息以及購買者詳細信息后，憑第一次留存的處方葯銷售，並保存完整的銷售台賬被查。

此外，西安市葯監局也於今年5月和6月份兩次發文，決定推廣互聯網醫院，有資質的遠程醫師開具的電子處方等同於普通處方，患者可憑處方在藥店拿葯，此舉的目的「全方位解決慢性病患者看病等待問題」。

3.基本醫療拒付這些消費

嚴格規範基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合「臨床必需、安全有效、價格合理」原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。

各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。

4.醫保報銷家庭醫生簽約服務費

家庭醫生是今年力推的政策，按照今年國家衛生計生委、國務院醫改辦聯合發出《關於做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》，通知指出，2017年，以省(區、市)為單位要在85%以上的地市開展家庭醫生簽約服務工作，簽約服務人群覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

國務院辦公廳關於進一步深化

基本醫療保險支付方式改革的指導意見

國辦發〔2017〕55號

《意見》提出，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。

改革的主要內容

（一）實行多元複合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

（二）重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。建立健全談判協商機制，以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫病種付費標準，引導適宜技術使用，節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫保基金和個人共同分擔。加快制定醫療服務項目技術規範，實現全國範圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一。逐步統一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

（三）開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關係。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用於實際付費並擴大應用範圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。

（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依託基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務包範圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

（五）強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。醫保經辦機構要全面推開醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事後糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。（詳細內容請點擊閱讀全文）

國務院辦公廳