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中心靜脈壓這麼低,為什麼不補液?

中心靜脈壓這麼低,為什麼不補液?

中心靜脈壓不能脫離臨床看數據。

作者 | 排長

來源 | 醫學界急診與重症頻道

最初只有ICU能測CVP(中心靜脈壓),用CVP來指導液體管理,病房的同仁很是羨慕,說監測血流動力學你們走在前列,我們只能看頸靜脈是否充盈、雙肺底濕羅音多少等。

後來病房能測CVP了,而ICU卻似乎不怎麼待見這個指標了,轉而研究PICCO、重症超聲這些更為可靠的技術,病房的同仁又一臉憂傷,到底CVP還能不能用?

CVP受置疑

首先得問自己,為什麼要測量CVP?無非是評價循環容量狀態和心臟功能。CVP可近似於右房壓,是反應右心壓力負荷和血管內容量的指標,也是臨床最常用的判斷容量指導擴容治療的指標,但目前其實際臨床價值存在爭議。

事實上,我們希望CVP能反映容量狀態,但它卻是個壓力指標,反映的是右心室舒張末期壓力,間接反應右心室的舒張末期容積。用一個壓力指標來反應容積,這彎拐得有點大,但由於直接測量心臟容積相當困難,而測量壓力相對簡單,所以CVP也用了很長時間。

CVP的大小取決於心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關係,任何影響心肌收縮力和回心血量的因素都可以影響CVP。

近年來大量研究表明CVP(和肺動脈嵌頓壓)受到心臟順應性、心臟瓣膜功能及胸腔內壓力、腹腔內壓力等多種因素影響,而醫務人員本身的人為技術原因也會導致CVP測量結果產生偏頗,如感測器的設定、患者體位等。

鑒於此,人們認為CVP實在不能準確反應心臟容量負荷狀態。甚至有研究表明,即使是在健康志願者中,CVP也與心室的充盈程度沒有必然關聯。而在關於擴容治療容量反應性的多個研究中顯示,擴容治療有反應組與無反應組中的基礎CVP無顯著差異,因此認為基礎CVP不能判斷患者的容量反應性。

如何用好CVP?

CVP真的一無是處了嗎?

翻開教科書,它會告訴我們CVP的正常值是5-10cmH2O,當CVP<5cmH2O時,表示血容量不足;高於15cmH2O時則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環阻力增高;若CVP超過20cmH2O,則表示存在充血性心力衰竭。

事實上果真如此嗎?筆者曾聽杜斌老師講了一堂課,大致意思是:一個年輕人因病來急診,主診醫師觀察到患者神志清晰、口唇無發紺、皮膚溫暖、血壓心率尿量均正常,這時候放了深靜脈管測的CVP值是0mmHg,問此時需不需要進行大量補液?

若按照上述簡單的判斷標準,患者似乎存在血容量不足,需要補液。但凡我們加以分析,患者的癥狀、體征有哪一點支持血容量不足呢?沒有。所以患者是不存在血容量不足的。

正常人在靜息狀態下,CVP可以在0-2mmHg的範圍內,並沒有血容量不足的表現。若是直立體位時CVP可以更低,但並不需要進行擴容治療。

另外,CVP升高可以發生在心功能不全,循環容量正常時;也可以發生在心功能正常而循環容量過多時。可見,監測CVP時應同時觀察或監測心輸出量的變化。

因此,我們知道CVP絕對測量值不能準確反映心臟前負荷,但在參考基線水平的基礎上觀察其動態變化則有一定臨床意義。

比如當我們遇到一個可能需要補液擴容的患者時,可以通過容量負荷試驗來觀察CVP變化:先測定記錄CVP基礎值,然後在10min內快速滴入生理鹽水100-200ml,觀察CVP改變的幅度(

原則上為

2-5cm

H

2

0

值得注意的是,認清楚CVP的單位(cm

H

2222

0

,而我們監護儀上顯示的CVP單位多為mmHg(中心靜脈導管-壓力感測器-監護儀系統),1mmHg約等於1.36cm

H

2

0

另外,Magder等人觀察研究心臟術後患者的擴容治療,結果顯示CVP在0-20mmHg之間均存在對擴容治療無反應者,而CVP<5mmHg時,仍有25%的擴容治療無反應,但CVP>10mmHg時僅有2.5%擴容治療是有反應的。因此,有人認為CVP在10-12mmHg是早期經驗性擴容的合理上限。

CVP將被誰替代?

脈搏指示持續心輸出量監測技術(PICCO)能監測胸腔內血容量、血管外肺水含量及每搏輸出量變異度等容量指標,從而更可靠地反應機體的真實容量狀態,更有利於指導患者的容量管理。

毋庸置疑,上述指標能更準確地反應心臟前負荷及肺水腫狀態,明顯優於CVP。缺點是,PICCO昂貴許多。

另外,床旁超聲可以在床邊通過測量心房、心室腔的大小、下腔靜脈寬度及變異度來直接獲得反應心臟前負荷的指標,優勢異常明顯。

雖然CVP有這樣那樣的缺點,但它作為壓力指標仍然是血流動力學監測中的重要參數。只有結合患者病情以及其他臨床資料,對血流動力學數據進行解釋,動態觀察CVP變化趨勢才能更為準確地反映右心負荷的情況。

那種「見到一個具體的CVP值則妄下定論說患者心衰了、患者需要大量補液」的思想要撇掉,因為CVP僅代表一個壓力,而這個壓力又受到相當多因素影響,它又如何能滿意提示患者的容量狀態呢?我們不要太苛刻。

參考文獻

1、劉大為.實用重症醫學.第二版

2、邱海波.ICU主治醫師手冊.第二版

3、杜斌(主譯).麻省總醫院危重病醫學手冊.第五版

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