「按病種付費」，你能接受嗎？

第310期 編號：HDFYZYJJ2017310

單位｜恆都律師事務所 綜合法律及爭議解決事業部

作者｜醫藥醫療專業組 張楠

編者｜恆都微信運營團隊

2017年可謂醫療改革大刀闊斧的一年，自4月8日北京醫藥分開改革后，7月初廣州也將實現全面取消藥品加成，而6月28日國務院辦公廳發布的《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（下文簡稱《意見》），又是與老百姓息息相關的重大醫改措施。

《意見》以加強醫保基金預算管理為目標，全面推行以「按病種付費」為主的多元複合式醫保支付方式。並明確規定各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費佔比明顯下降。

什麼是「按項目付費」和「按病種付費」？

「按項目付費」，就是按照診療項目付款，比如過往的血液檢查費、心電圖、血壓等檢查費一次需要繳納多少錢，在《意見》的踐行下要統一按照心臟病、皮膚病等病種進行收費。「按病種收費」是將一項疾病的全程診療費用統一打包、作價，以作為醫保支付的標準。

「按病種付費」，是通過統一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫保機構按這個統一標準向醫療機構支付費用。比如，白內障，根據合情合理的醫療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治。全國政協委員、天津醫科大學眼科醫院副院長孫豐源介紹，「按病種付費』是醫改的關鍵，不僅可以降低醫保支付，還可以推動全國醫保標準的統一。」[1]

《意見》的出台和適用對於醫療基金的合理支出、降低醫療費用支付成本以及防止「醫療保險」成為變相福利將起到一定的積極作用。同時，《意見》還排除了公共衛生費用、體育健身或養生保健消費，這些費用不在醫療保險的範圍之內。

如何實施「按病種付費」？

由於醫療保險基金的支出涉及到整個醫療服務體系和管理體系，關於此次按「按病種付費」的重大提議，如何在保證醫療質量的前提下，完成醫療基金的合法支出，並進行嚴密的監管，這是必須要解決的難題之一。

筆者認為，應當擬定一部《醫療保險基金管理》法規，從制度上約束醫療服務的提供者、參加者和醫療基金支付單位的行為，避免將醫療基金的消費過度轉嫁到醫療基金的消費者身上。

另外，既然是「按病種付費」，應當綜合考量醫療基金的消費者的個體情況，當「按病種付費」的基金不足以承擔重病患者的診療費用時，允許個人自由選擇補充醫療責任，提升「按病種付費」自由度和靈活度，從而保證醫療保險制度的公信力和滿意度。

最後，醫療基金支付機構要做好與醫療機構的內部溝通，通過內部控制管理，規避基金支出風險；並通過嚴格的審核機制規範醫療機構的行為，建立起醫療機構與病患之間的和諧關係。最為關鍵的是，需在立法上建立醫療保險風險防控機制，避免醫療保險金的流失，必要時，應對造成醫療保險金流失嚴重後果的直接責任人予以處罰。

[1]引自金陵熱線-熱點政策摘錄的南方財富網，2017醫療保險最新消息：醫保改革「按項目付費」為「按病種付費」http://www.jlonline.com/news/2017-07-03/481272.shtml