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路志正教授:治療濕病五大法

路志正教授:治療濕病五大法

吳深濤 天津中醫學院第一附屬醫院 路 潔 中醫研究院廣安門醫院

路志正教授為著名的中醫學家,他的以「北方亦多濕」論為代表的濕病理論(見本報12月26 日4 版)從病機到論治系統而實用,廣泛應用於臨床,常屢起沉痾。筆者有幸師從路老,親身感受其濕病理論及臨床療效,今擷其精粹簡介於茲。

路志正教授認為濕邪傷人,表現廣泛。他深入分析和總結了古醫家的治則方葯,指出古醫家在濕病的辨治上各有其主張和特點。如《內經》對濕病的治療已有較詳細的論述,《至真要大論》中「濕淫於內,治以苦溫,佐以甘辛⋯⋯」等治法,實即「開鬼門,潔凈府」原則之體現,路老將其概括為苦溫燥濕、淡滲利濕、疏風勝濕、清熱祛濕等,為治療濕病之圭臬。仲景將濕邪所致疾病作為獨立病種進行討論,並根據濕證之上下、表裡、寒熱、虛實隨證治之。提出濕在上焦,治宜宣洩;風濕在表,宜用汗法;濕邪在里,但當利其小便等具體治則。後世又提出了濕邪的從化治療,如宋代朱肱的白虎加蒼朮湯治療濕溫病;東垣重視脾胃虛弱、陽氣不能上行的正虛因素在濕病中的病機作用,並創昇陽除濕法等;朱丹溪認為「濕熱相火為病甚多」,並認識到濕病在發病學上不僅具有地域氣候特點,且與飲食習慣密切相關,論治上主張分上下、內外或上中下三焦分部用藥法;張景岳在《景岳全書·濕證》篇中認為:「濕證雖多,其要惟二則,一曰濕熱,一曰寒濕而盡之矣」;葉天士提出三焦分化法,並強調肺、脾、腎、膀胱的氣化作用;吳鞠通對濕邪的三焦辨證和所創的三仁湯、五加減正氣散等,確可謂別開蹊徑,給人以啟迪,都值得我們很好研究。

路老不僅著眼於濕病理論的創新,更是融會貫通,用其有效地指導臨證。在路老的臨證過程中無時不在地體現其對濕病理論的應用,並總結出了治濕病的寶貴經驗。路老認為濕為土氣,兼雜證多,表現廣泛,要善於在錯綜複雜的癥狀中抓住主症,因勢利導,使濕邪內蘊的其他癥狀漸次明朗。濕性重濁黏膩,易阻氣機,故濕病以氣機阻滯為主要表現,要進一步察其面色、舌苔、脈象,綜合分析,四診合參,明辨寒熱虛實,才能葯中肯綮。

一、治當顧護正氣為重

濕邪中人,其體多虛,因此路老在臨證治療濕病患者時,重視顧護病體之正氣,尤其是健運脾氣,即使是常見的痛痹久病的治療,路老亦不求速效止痛以取悅病人,而多以扶其正氣為先,緩圖其功,從本而祛邪,忌苦寒攻下。路老認為,盲目苦寒攻下,必損傷脾陽,使脾氣不能化濕反而直陷,形成滑脫不止之症。濕熱蘊結,並非絕對禁下,當以行氣導滯,清熱化濁,緩緩下之,正氣才得解困而能逐邪外出,使胃腸通暢而邪有出路。如李姓痹證案,患者女,30 歲,患類風濕病長達10 余年,每發則雙手指關節及周圍紅腫熱痛,曾服用阿司匹林、地塞米松等西藥及中藥治療,多暫緩一時,停葯則關節紅腫熱痛甚,后逐步發展至肩背腕節疼痛,漸出現手足逆冷,經常疲勞,白天亦昏昏欲睡,目昏,健忘,小便頻急,口咽干喜冷飲,納呆,近期因癥狀加重而來就診。病人舌體胖,質暗如鮮肝色,有表淺裂紋,脈沉細小數。路老診后認為,病人諸節疼痛,關節彎曲,曲伸不利,一側下肢肌肉已經嚴重萎縮,痹病導致絡脈痹阻無疑,現症雖疼痛劇烈,但考慮病程已長,久服中西藥物如激素、祛風葯等,化燥傷陰,氣陰兩虛,津液重傷,治當先扶正為主,擬益氣陰、滋肝腎、養血榮筋、通絡法。處方:南沙參、西洋參各10g,玉竹10g,石斛10g,丹參15g,桑枝20g,赤白芍各10g,地龍12g,生山藥15g,生黃芪20g,伸筋草15g,首烏藤15g,忍冬藤18g,雞矢藤18g,生谷麥芽各5g,綠萼梅12g,玫瑰花12g,枸杞子12g,懷牛膝12g。二診,納食轉佳,體力有增,於前方去沙參、玫瑰花、綠萼梅,加五爪龍15g,烏梢蛇 10g,山甲珠10g。三診時舌略紫紅而干,苔白少,目昏、疲勞便乾等癥狀明顯緩解,痛勢亦略緩,但仍動則痛甚,活動受限。正氣得復后,可攻邪為主兼顧正氣,調方如下:五爪龍15g,當歸12g,烏梢蛇10g,山甲珠10g,川芎10g,秦艽12g,桂枝10g,赤白芍各10g,地龍12g,威靈仙12 g,生黃芪20g,伸筋草15g,絡石藤15g,炒枳殼12g,雞矢藤18g,炒蒼朮12g,懷牛膝12g。諸葯祛濕濁、化瘀血、益氣養血、通絡而終緩其病情。

二、治濕病理氣為先

路老用藥不忘調理脾胃、疏暢氣機,尤其善用醒脾開胃和理氣之品。他在臨證時,多著眼於肺脾,無論苦溫燥濕、清熱祛濕、益氣健脾,均在方中佐入一二味宣降肺氣、化濁醒脾之品,以利於其他藥物更好地發揮作用,如宣肺氣常用紫菀、桔梗,醒脾運、暢三焦則加素馨花、綠萼梅、佛手等。反對過用苦寒、滋膩,認為濕為陰邪,「非陽日不化,氣滯則難消」。若過用苦寒,則戕伐陽氣,致濕邪更盛,郁遏難化。若過用滋膩,則反助其濕,阻滯氣機,成膠著難解之勢。如治一失眠案,病人伴有多夢,醒後頭昏不清,大便溏而不爽,皮膚瘙癢,抓搔則起紅斑,舌紅苔黃微膩,脈沉小弦。路老治以清心安神,疏肝和胃化濕,方中在益氣養陰、清熱化濁同時,用綠萼梅、玫瑰花、炒枳殼、柴胡疏理氣機而獲顯效。

三、濕邪中阻,脾胃同治

路老極為賞識李臬對脾胃論的觀點:「胃既病,則脾無所稟受⋯⋯故亦從而病焉。⋯⋯脾既病,則其胃不能獨行津液,故亦從而病焉。」認為脾運胃納互相依賴,一升一降相反相成,濕濁中阻雖有偏重,但應兼治,如化脾濕必佐以開胃,祛胃濕多佐以運脾,使其相得益彰。如韓姓濕阻案。患者男,32 歲,患者業務繁忙,平時飲酒較多,近期經常疲勞昏沉,多汗,尤其於睡中醒來時,周身大汗,經全面查體結果示膽囊壁粗糙,余無異常,后自行適當休息,仍無明顯緩解,並出現便溏,以飲酒後尤甚,至飲則腹瀉,伴有眼臉浮腫、雙下肢腓腸肌處酸軟無力而來就診。刻診見病人身材魁梧,但精神不振,眼臉略浮腫,舌略紫紅,苔白而膩,脈細弦。路老診后認為,病人勞倦過度,飲食不節,傷脾滯胃,時值盛夏多雨濕重,致病體脾虛濕盛,濕熱內蘊,治當清熱燥濕,辛開苦降,處方:五爪龍12,生黃芪30g,生薏米、炒薏米各20g,靈仙12g,炒蒼朮12g,姜半夏10 g,澤瀉12g,敗醬草12g,土茯苓20g,烏梅炭10g,廣木香10g(後下),佛手10g,炙甘草8g,黃柏9g,炒白芍12g,黃連6g。二診,精神體力轉佳,雙下肢有力,浮腫消失,便溏亦減,但酒後仍瀉。前方去炒白芍、土茯苓、佛手、黃連,加葛根15g、白芷8g、全蟲4g,昇陽明胃氣而愈其疾。

四、處方遣葯,輕靈活潑

路老對於濕病的辨治,處方遣葯,輕靈活潑。對於一般不複雜之證候主張用藥用量不宜過大,藥味不宜過多過雜,認為量大葯雜則味厚氣雄,難以運化,脾胃不傷於病而傷於葯。因此所選藥物的性味應芳香流動,不可壅滯、滋膩,且輕靈之葯多輕清入肺,芳香流動之品多能化濁醒脾,於祛濕化濁之法中,寓有調暢氣機之意,肺氣暢,脾胃健,則濕邪可去。路老於臨證中常靈活應用藿香、霍梗、荷梗、荷葉、佩蘭等。

路老德高望重,但為人謙遜仁和,和藹可親,對於學生晚輩諄諄教導,從無厭倦,同時又尊重和充分信任學生,常共商病情並放手實踐。如筆者在跟師診一糖尿病患者時,路老讓我先診,我處以益氣養陰之方后請路老審方,路老首肯讚許同時,又加了蒼朮、佛手兩味葯,路老明示:「此二葯不僅能制方中補藥之滋膩性,更能使脾胃運動起來,達到補而不壅,滋而不膩的靈動性」。筆者體會,此舉不僅謂畫龍點晴之筆,更是路老濕病理論的圓機活法之體現。隨診時有一病例表現脾虛之象,並伴有顯著的食欲不振,納谷不馨,食則痞滿之表現,路老在調理脾胃、化濁祛濕之方的基礎上,予生谷芽、生麥芽開胃醒脾,而未用其常用的炒三仙或焦三仙。路老說,此患者雖納食不馨較甚,但時值近日多雨,濕氣尤重,加之舌苔膩,此內外濕合而困脾,焦三仙類雖能開胃但仍嫌其過燥呆鈍,而生谷芽、生麥芽調理脾胃而不致壅滯氣機。同樣的悅脾開胃作用,路老結合天時而調之,其辨證之精微,用藥之細至,實乃吾輩之典範。

五、善於調理,注意飲食

路老提倡濕病病人應以清淡飲食為主,忌食油膩、辛辣、寒涼、甘甜等壅滯之品,應做到飲食有節,饑飽適度,在葯療的同時,配以食療。如對於脾虛濕困者,配食黃芪薏米粥,濕困脾土者則以蒼朮、白朮各15g 煮粥,臨床多行之有效。

路老每遇濕病病人,尤其是脾胃不足的病人,常在處方之後配與數味葯的小方,煎以代茶。有時還親自教病人調節情志、飲食,甚至是飲水方式都要交待。路老認為脾胃虛弱之人,一次飲水過多、過快都會妨礙脾胃,影響病情。曾有一濕阻患者,訴葯后諸症均緩,惟餐飲后胃脘不適,特別是飲水后出現較度的腸鳴腹脹,路老細細告之飲水要緩慢,一次量不要過多,病人將信將疑而從之,複診時則心悅誠服。

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