路志正教授：治療濕病五大法

吳深濤 天津中醫學院第一附屬醫院 路 潔 中醫研究院廣安門醫院

路志正教授為著名的中醫學家，他的以「北方亦多濕」論為代表的濕病理論(見本報12月26 日4 版)從病機到論治系統而實用，廣泛應用於臨床，常屢起沉痾。筆者有幸師從路老，親身感受其濕病理論及臨床療效，今擷其精粹簡介於茲。

路志正教授認為濕邪傷人，表現廣泛。他深入分析和總結了古醫家的治則方葯，指出古醫家在濕病的辨治上各有其主張和特點。如《內經》對濕病的治療已有較詳細的論述，《至真要大論》中「濕淫於內，治以苦溫，佐以甘辛⋯⋯」等治法，實即「開鬼門，潔凈府」原則之體現，路老將其概括為苦溫燥濕、淡滲利濕、疏風勝濕、清熱祛濕等，為治療濕病之圭臬。仲景將濕邪所致疾病作為獨立病種進行討論，並根據濕證之上下、表裡、寒熱、虛實隨證治之。提出濕在上焦，治宜宣洩；風濕在表，宜用汗法；濕邪在里，但當利其小便等具體治則。後世又提出了濕邪的從化治療，如宋代朱肱的白虎加蒼朮湯治療濕溫病；東垣重視脾胃虛弱、陽氣不能上行的正虛因素在濕病中的病機作用，並創昇陽除濕法等；朱丹溪認為「濕熱相火為病甚多」，並認識到濕病在發病學上不僅具有地域氣候特點，且與飲食習慣密切相關，論治上主張分上下、內外或上中下三焦分部用藥法；張景岳在《景岳全書·濕證》篇中認為：「濕證雖多，其要惟二則，一曰濕熱，一曰寒濕而盡之矣」；葉天士提出三焦分化法，並強調肺、脾、腎、膀胱的氣化作用；吳鞠通對濕邪的三焦辨證和所創的三仁湯、五加減正氣散等，確可謂別開蹊徑，給人以啟迪，都值得我們很好研究。

路老不僅著眼於濕病理論的創新，更是融會貫通，用其有效地指導臨證。在路老的臨證過程中無時不在地體現其對濕病理論的應用，並總結出了治濕病的寶貴經驗。路老認為濕為土氣，兼雜證多，表現廣泛，要善於在錯綜複雜的癥狀中抓住主症，因勢利導，使濕邪內蘊的其他癥狀漸次明朗。濕性重濁黏膩，易阻氣機，故濕病以氣機阻滯為主要表現，要進一步察其面色、舌苔、脈象，綜合分析，四診合參，明辨寒熱虛實，才能葯中肯綮。

一、治當顧護正氣為重

濕邪中人，其體多虛，因此路老在臨證治療濕病患者時，重視顧護病體之正氣，尤其是健運脾氣，即使是常見的痛痹久病的治療，路老亦不求速效止痛以取悅病人，而多以扶其正氣為先，緩圖其功，從本而祛邪，忌苦寒攻下。路老認為，盲目苦寒攻下，必損傷脾陽，使脾氣不能化濕反而直陷，形成滑脫不止之症。濕熱蘊結，並非絕對禁下，當以行氣導滯，清熱化濁，緩緩下之，正氣才得解困而能逐邪外出，使胃腸通暢而邪有出路。如李姓痹證案，患者女，30 歲，患類風濕病長達10 余年，每發則雙手指關節及周圍紅腫熱痛，曾服用阿司匹林、地塞米松等西藥及中藥治療，多暫緩一時，停葯則關節紅腫熱痛甚，后逐步發展至肩背腕節疼痛，漸出現手足逆冷，經常疲勞，白天亦昏昏欲睡，目昏，健忘，小便頻急，口咽干喜冷飲，納呆，近期因癥狀加重而來就診。病人舌體胖，質暗如鮮肝色，有表淺裂紋，脈沉細小數。路老診后認為，病人諸節疼痛，關節彎曲，曲伸不利，一側下肢肌肉已經嚴重萎縮，痹病導致絡脈痹阻無疑，現症雖疼痛劇烈，但考慮病程已長，久服中西藥物如激素、祛風葯等，化燥傷陰，氣陰兩虛，津液重傷，治當先扶正為主，擬益氣陰、滋肝腎、養血榮筋、通絡法。處方：南沙參、西洋參各10g，玉竹10g，石斛10g，丹參15g，桑枝20g，赤白芍各10g，地龍12g，生山藥15g，生黃芪20g，伸筋草15g，首烏藤15g，忍冬藤18g，雞矢藤18g，生谷麥芽各5g，綠萼梅12g，玫瑰花12g，枸杞子12g，懷牛膝12g。二診，納食轉佳，體力有增，於前方去沙參、玫瑰花、綠萼梅，加五爪龍15g，烏梢蛇 10g，山甲珠10g。三診時舌略紫紅而干，苔白少，目昏、疲勞便乾等癥狀明顯緩解，痛勢亦略緩，但仍動則痛甚，活動受限。正氣得復后，可攻邪為主兼顧正氣，調方如下：五爪龍15g，當歸12g，烏梢蛇10g，山甲珠10g，川芎10g，秦艽12g，桂枝10g，赤白芍各10g，地龍12g，威靈仙12 g，生黃芪20g，伸筋草15g，絡石藤15g，炒枳殼12g，雞矢藤18g，炒蒼朮12g，懷牛膝12g。諸葯祛濕濁、化瘀血、益氣養血、通絡而終緩其病情。

二、治濕病理氣為先

路老用藥不忘調理脾胃、疏暢氣機，尤其善用醒脾開胃和理氣之品。他在臨證時，多著眼於肺脾，無論苦溫燥濕、清熱祛濕、益氣健脾，均在方中佐入一二味宣降肺氣、化濁醒脾之品，以利於其他藥物更好地發揮作用，如宣肺氣常用紫菀、桔梗，醒脾運、暢三焦則加素馨花、綠萼梅、佛手等。反對過用苦寒、滋膩，認為濕為陰邪，「非陽日不化，氣滯則難消」。若過用苦寒，則戕伐陽氣，致濕邪更盛，郁遏難化。若過用滋膩，則反助其濕，阻滯氣機，成膠著難解之勢。如治一失眠案，病人伴有多夢，醒後頭昏不清，大便溏而不爽，皮膚瘙癢，抓搔則起紅斑，舌紅苔黃微膩，脈沉小弦。路老治以清心安神，疏肝和胃化濕，方中在益氣養陰、清熱化濁同時，用綠萼梅、玫瑰花、炒枳殼、柴胡疏理氣機而獲顯效。

三、濕邪中阻，脾胃同治

路老極為賞識李臬對脾胃論的觀點：「胃既病，則脾無所稟受⋯⋯故亦從而病焉。⋯⋯脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。」認為脾運胃納互相依賴，一升一降相反相成，濕濁中阻雖有偏重，但應兼治，如化脾濕必佐以開胃，祛胃濕多佐以運脾，使其相得益彰。如韓姓濕阻案。患者男，32 歲，患者業務繁忙，平時飲酒較多，近期經常疲勞昏沉，多汗，尤其於睡中醒來時，周身大汗，經全面查體結果示膽囊壁粗糙，余無異常，后自行適當休息，仍無明顯緩解，並出現便溏，以飲酒後尤甚，至飲則腹瀉，伴有眼臉浮腫、雙下肢腓腸肌處酸軟無力而來就診。刻診見病人身材魁梧，但精神不振，眼臉略浮腫，舌略紫紅，苔白而膩，脈細弦。路老診后認為，病人勞倦過度，飲食不節，傷脾滯胃，時值盛夏多雨濕重，致病體脾虛濕盛，濕熱內蘊，治當清熱燥濕，辛開苦降，處方：五爪龍12，生黃芪30g，生薏米、炒薏米各20g，靈仙12g，炒蒼朮12g，姜半夏10 g，澤瀉12g，敗醬草12g，土茯苓20g，烏梅炭10g，廣木香10g(後下)，佛手10g，炙甘草8g，黃柏9g，炒白芍12g，黃連6g。二診，精神體力轉佳，雙下肢有力，浮腫消失，便溏亦減，但酒後仍瀉。前方去炒白芍、土茯苓、佛手、黃連，加葛根15g、白芷8g、全蟲4g，昇陽明胃氣而愈其疾。

四、處方遣葯，輕靈活潑

路老對於濕病的辨治，處方遣葯，輕靈活潑。對於一般不複雜之證候主張用藥用量不宜過大，藥味不宜過多過雜，認為量大葯雜則味厚氣雄，難以運化，脾胃不傷於病而傷於葯。因此所選藥物的性味應芳香流動，不可壅滯、滋膩，且輕靈之葯多輕清入肺，芳香流動之品多能化濁醒脾，於祛濕化濁之法中，寓有調暢氣機之意，肺氣暢，脾胃健，則濕邪可去。路老於臨證中常靈活應用藿香、霍梗、荷梗、荷葉、佩蘭等。

路老德高望重，但為人謙遜仁和，和藹可親，對於學生晚輩諄諄教導，從無厭倦，同時又尊重和充分信任學生，常共商病情並放手實踐。如筆者在跟師診一糖尿病患者時，路老讓我先診，我處以益氣養陰之方后請路老審方，路老首肯讚許同時，又加了蒼朮、佛手兩味葯，路老明示：「此二葯不僅能制方中補藥之滋膩性，更能使脾胃運動起來，達到補而不壅，滋而不膩的靈動性」。筆者體會，此舉不僅謂畫龍點晴之筆，更是路老濕病理論的圓機活法之體現。隨診時有一病例表現脾虛之象，並伴有顯著的食欲不振，納谷不馨，食則痞滿之表現，路老在調理脾胃、化濁祛濕之方的基礎上，予生谷芽、生麥芽開胃醒脾，而未用其常用的炒三仙或焦三仙。路老說，此患者雖納食不馨較甚，但時值近日多雨，濕氣尤重，加之舌苔膩，此內外濕合而困脾，焦三仙類雖能開胃但仍嫌其過燥呆鈍，而生谷芽、生麥芽調理脾胃而不致壅滯氣機。同樣的悅脾開胃作用，路老結合天時而調之，其辨證之精微，用藥之細至，實乃吾輩之典範。

五、善於調理，注意飲食

路老提倡濕病病人應以清淡飲食為主，忌食油膩、辛辣、寒涼、甘甜等壅滯之品，應做到飲食有節，饑飽適度，在葯療的同時，配以食療。如對於脾虛濕困者，配食黃芪薏米粥，濕困脾土者則以蒼朮、白朮各15g 煮粥，臨床多行之有效。

路老每遇濕病病人，尤其是脾胃不足的病人，常在處方之後配與數味葯的小方，煎以代茶。有時還親自教病人調節情志、飲食，甚至是飲水方式都要交待。路老認為脾胃虛弱之人，一次飲水過多、過快都會妨礙脾胃，影響病情。曾有一濕阻患者，訴葯后諸症均緩，惟餐飲后胃脘不適，特別是飲水后出現較度的腸鳴腹脹，路老細細告之飲水要緩慢，一次量不要過多，病人將信將疑而從之，複診時則心悅誠服。

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