房顫合併心衰：臨床評估、診斷方法及治療策略

本文將通過三個病例，介紹AF合併心衰的臨床評估、診斷方法及治療策略。

房顫（AF）與心衰兩種疾病合併存在是一種重要的臨床現象。不存在器質性心臟病和心衰的AF患者，每年有3.3%發展為心衰。反言之，心衰也可引起AF。

病例1：心衰引起的心房顫動

FM，男性，72歲，既往有非缺血性心肌病病史，LVEF 45%，存在嚴重的睡眠呼吸功能障礙。最初治療方案為夜間間斷應用持續性正壓通氣（CPAP）及β受體阻滯劑、ACEI類藥物治療，並間斷應用利尿劑。患者對CPAP及口服藥物依從性較差，1個月未堅持治療，出現勞力性呼吸困難、端坐呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難和雙下肢水腫。6min步行試驗從4個月前的421m下降至現在的302m。複查超聲心動圖LVEF 30%。患者容量負荷增加考慮與左室功能下降、睡眠功能障礙有關，同時伴有呼吸困難、外周化學感受器和交感神經系統激活。隨診過程中患者出現心悸，心電圖檢查提示心房顫動，心室率103次/分（圖1）。

圖1 心電圖示心房顫動伴快速心室率、室性早搏。

探索新發AF的病因很重要，可能與以下多種原因有關（表1），不同患者發病原因與其基礎病相關。患者左房壓力升高主要與左室容量負荷增加及收縮功能下降有關，再次給予包括β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑在內的改善心衰藥物治療及CPAP睡眠呼吸功能障礙。經過積極治療后，儘管患者仍為房顫律，但心室率得到有效控制。

表1 心房顫動的發病原因及預測因素

對於心衰合併AF患者，控制心室率還是維持竇性心律是一個複雜的問題，沒有明確證據表明哪種治療方案更好。到目前為止，我們主要是依據較大規模研究中的相關數據來推斷心衰合併AF的治療，而這些研究入選的是AF患者，並不是AF合併心衰的患者。

根據目前的研究結果，選擇維持竇性心律還是控制心室率必須根據患者的個體差異決定。維持竇性心律包括應用抗心律失常藥物，這些藥物具有明顯的副作用，尤其對於老年患者。因此，在不應用抗心律失常藥物情況下，心室率容易控制且控制達標的患者，以及不因AF癥狀限制的患者，控制心室率是更理想的選擇。在控制心室率上，β受體阻滯劑和正確應用地高辛是安全且有效的，但是，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和地爾硫䓬）有負性肌力作用，抑制心肌收縮，對於收縮功能下降的心衰患者有害，因此射血分數下降的心衰患者應避免應用。但是對於部分患者維持竇性心律是更好的選擇，如控制心室率達標后仍有明顯癥狀的患者、失去心房收縮后存在嚴重血流動力學障礙的患者以及在足量應用β受體阻滯劑或地高辛情況下心室率控制仍不達標的患者。

對上文報道的患者FM在經過治療心衰的同時，滴定應用β受體阻滯劑，使靜息心率控制在74次/分、活動后心率108次/分，儘管全身血容量狀態得到改善，6min步行距離增加到354m，但仍存在乏力、心悸癥狀。故在此基礎上應用電復律聯合小劑量胺碘酮維持竇性心律。8周后，複查超聲心動圖LVEF升高至55%。

病例2：房顫引起心動過速性心肌病

MK，男性，60歲，既往有高血壓、高血脂、少突神經膠質細胞瘤切除術后及放療病史，2年前行結腸鏡檢查時第一次被診斷為陣發性心房顫動。3月前，活動后出現呼吸困難，1周后癥狀加重，在當地醫院就診。診斷為心房顫動合併快速心室率，心室率為150~160次/分，並且合併心衰，給予呋塞米利尿及肝素抗凝治療。超聲心動圖提示LVEF 30%，左室舒張末內徑5.9cm，無明顯瓣膜異常。該患者1年前曾行超聲心動圖LVEF 60%。

最初考慮為冠脈血管病變引起心衰，遂行冠脈造影術，結果提示前降支存在30%狹窄，其餘冠脈血管管腔輕度不規則改變。甲狀腺功能正常。給予華法林、琥珀酸美托洛爾（控制心室率和改善心肌重構）、賴諾普利治療。12周后，MK因心棒、呼吸困難再次住院，當時靜息心率為130次/分，收縮壓為70mmHg。體格檢查：頸靜脈壓為16cmH20（約為1568Pa），心尖衝動向左側移位，奔馬律，肺部聽診可聞及濕性啰音，雙下肢水腫。複查超聲心動圖LVEF 10%~15%（圖2）。加用更大劑量利尿劑，應用地高辛以改善心室率控制效果，增強心肌收縮 力。在優化藥物治療心衰基礎上，植入雙腔ICD。

圖2 超聲心動圖：心動過速介導的心肌病。（A）心尖四腔切面；（B）胸骨旁長軸切面。

在以後的複診中，MK癥狀明顯好轉，但仍有輕度呼吸困難和持續的心悸癥狀。已行冠脈造影檢查排除因心肌缺血引起的心衰，故AF為患者出現心衰的病因。在不應用美托洛爾和地高辛的情況下，靜息心率為105次/分。體格檢查：頸靜脈壓5cmH2O（約490Pa），第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音，心尖衝動正常。肺部聽診未聞及濕啰音，腹軟無膨脹，雙下肢無水腫，末端動脈搏動存在，四肢溫暖。心電圖提示心房顫動、非特異性T波異常改變。ICD程式控制過程中證實有持續性AF伴快心室率，心室率常在180次/分以上，現在排除了心肌缺血、內分泌、心臟毒性物質的影響，考慮MK為心動過速性心肌病。

心動過速性心肌病是一種常見病，正確認識它是非常重要的，選擇充分控制心室率還是維持竇性心律對於左室功能的改善有很大意義。另外，心動過速性心肌病與其他疾病的鑒別也很重要，包括但不局限於缺血性心肌病，內分泌、毒性物質暴露、傳染病、心肌炎等也可引起。在一項超過200例HF合併AF患者的研究中，推測30%存在心動過速性心肌病。對於植入心臟起搏器或ICD的患者，很容易通過程式控制獲得心律不齊和心動過速情況，沒有植入上述裝置的患者，動態心電圖及心外循環記錄儀對診斷也很重要，從中可以知道哪段時間發生了AF以及靜息心率與活動后心率的波動範圍。

收縮功能下降的心衰患者，在心室率控制很難達標的情況下，維持竇性心律可能是更有效的選擇。心衰合併AF患者維持竇性心律需要仔細觀察患者的病情變化。選擇維持竇性心律意味著應用抗心律失常藥物。2011年美國AHA/ACC/HRS指南明確提出胺碘酮、多非利特可作為心衰合併AF患者節律控制的一線用藥。這兩種葯都是III類抗心律失常藥物，有阻斷鉀通道及延長心房肌、心室肌動作電位時程，延長復極時間及有效不應期的作用。歐洲心臟病協會儘管沒有強調多非利特的一線治療，但同樣將胺碘酮作為一線用藥。眾所周知，胺碘酮對多器官存在毒性作用，如甲狀腺、肝臟、肺、皮膚和神經系統。長期應用胺碘酮的患者，這些副作用很可能出現。除上述藥理學特點外，胺碘酮有自身的優勢，如基本不存在負性肌力作用，與同類的其他抗心律失常藥物相比基本不存在延長QT間期及致心律失常作用。胺碘酮的另一個優勢是有抑制β受體的作用，可以延長房室結不應期，AF複發后心室率較容易控制。CHF-STAT研究發現胺碘酮可能對LVEF≤40%且室性早搏＞10個/時的充血性心衰患者有益。

決奈達隆與胺碘酮的化學結構及藥理作用相似（不含與胺碘酮副作用相關的碘），禁用於NYHA心功能分級III～IV級的心衰，也不提倡應用於加重的II級心衰患者。另一種III類抗心律失常藥物——索他洛爾，應用於心衰時，也應謹慎，它可以延長QT間期，使尖端扭轉型室速的發生率明顯增加，用藥初期也需密切觀察、隨時監測。索他洛爾也有抑制β受體的作用，與其他β受體阻滯劑合用時，加重心衰失代償期相關的房性心律失常的臨床癥狀，增加存在器質性心臟病患者的容量負荷。

IC類抗心律失常藥物是鈉通道阻滯劑，可降低動作電位0相上升速度和幅度。氟卡尼和普羅帕酮都屬於IC類抗心律失常藥物，在心室舒張期阻斷鈉通道（減慢傳導），對於心率加快引起的舒張期縮短有很大改善作用，因此，IC類抗心律失常藥物廣泛應用於室上性心動過速。然而，這些藥物會增加心衰不良事件的發生，它們存在負性肌力作用可加重心衰，尤其對於NYHA心功能分級III～IV級的患者。普羅帕酮增加肺毛細血管楔壓、體循環阻力、肺循環阻力，減少心臟輸出，禁用於癥狀明顯的心衰患者。應用於輕度的左室收縮功能下降和無明顯癥狀的心衰患者是安全的，但需謹慎應用，嚴密監測。應用於這些人群前需考慮IC類抗心律失常藥物增加心源性猝死風險，必須通過冠脈造影或負荷試驗排除缺血性心肌病。

儘管抗心律失常藥物是AF患者維持竇性心律的一線用藥，但通常不能使患者長期獲益，可以考慮長期有效的有創治療方法。房性心律失常起源於肺靜脈，可通過射頻消融術電隔離異常興奮灶根治房性心律失常。

藥物治療不能成功者，可選擇替代治療，除射頻消融隔離肺靜脈外，另一種方法為消融房室結后植入心臟起搏器。對於心衰患者，右心室起搏導致心室的不同步可加重心衰，尤其起搏比例＞40%者。因此，房室結受損和出現高度房室傳導阻滯時，應考慮植入CRT，使左右心室同時起搏。同樣，CRT可能使心衰合併AF患者獲益，消融房室結可阻斷自身的快速房室傳導，降低自身起搏發生，以避免自身起搏影響再同步化效果。

病例3：房顫合併射血分數正常的浸潤性心肌病——心肌澱粉樣變性

LD，男性，67歲，既往腦卒中病史，考慮腦缺血或自發性血栓形成引起。現神經系統癥狀已恢復，但仍有活動后乏力，再次就診時出現新發的心房顫動。超聲心動圖及多普勒超聲提示：LVEF正常，左室舒張功能下降，左室中度肥厚，室間隔非對稱性增厚，雙房擴大，輕度肺動脈高壓。診斷基本排除肥厚性心肌病，給予β受體阻滯劑和利尿劑治療。除此之外，患者仍有嚴重的活動后乏力癥狀，僅能在室內行走，並且出現雙下肢水腫。嘗試應用抗心律失常藥物氟卡尼及索他洛爾轉復AF，但不能維持竇性心律。複查超聲心動圖及多普勒超聲：左室收縮功能保留，但病情加重，雙心室擴大、室壁變薄，嚴重的右室功能不全，嚴重的左室舒張功能下降伴二尖瓣反流，肺動脈壓較前明顯升高達105mmHg（圖3）。體格檢查：血壓118/68mmHg，心率67次/分，頸靜脈壓20cmH20（約1960Pa），肝頸靜脈迴流征陽性，可聞及第4心音，二尖瓣收縮期雜音，右肺呼吸音減低，右側胸腔積液，雙下肢對稱性水腫 。

圖3超聲心動圖：心肌澱粉樣變性。（A）心尖四腔切面；（B）胸骨旁長軸切面；（C）限制性多普勒表現。

分析患者存在雙室增厚、心肌受限、胸腔積液，推測患者為澱粉樣心肌病。血液、尿液中輕鏈蛋白水平升高，骨髓活檢提示35%為漿細胞。取脂肪組織切片進行剛果紅染色，也證實患者為免疫性輕鏈蛋白型澱粉樣心肌病。初始給予硼替佐米和地塞米松治療，后加用來那度胺，治療期間如雙下肢水腫加重則加量利尿劑。

在滴定應用抗心律失常藥物情況下，患者仍為持續性心房顫動，故行射頻消融術隔離肺靜脈，術后3個月再次出現AF，再次行射頻消融術。第二次消融術後繼續應用抗心律失常藥物氟卡尼，但仍為房顫律。維持竇性心律效果差，停用抗心律失常藥物，治療焦點轉為控制心室率，在能耐受情況下滴定應用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）。

這個病例重點強調了心衰患者出現AF后的不同治療方案選擇，與之前介紹的病例不同，這是一個射血分數正常的澱粉樣心肌病患者合併AF病例。對近900例年齡＞65歲患者進行觀察，4年後發現舒張功能下降者發生AF的風險較舒張功能正常者明顯增加。總的來說，射血分數正常的心衰患者合併AF的治療策略與心臟收縮功能下降者相似，同樣為心室率和維持竇性心律兩種，不同之處在於非二氫吡啶類鈣離子桔抗劑的應用，因存在負性肌力作用，心臟收縮功能下降時應避免應用，對收縮功能正常的心衰合併AF患者應用是安全的。事實上，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑如維拉帕米、地爾硫䓬可降低心肌收縮力，減輕心室輸出阻力，對肥厚型心肌病有一定改善作用。

此外，AF抗凝治療也是一個重要的問題，尤其是存在血栓形成高風險的患者，如合併心衰，更應重視抗凝治療。大部分心衰合併AF患者有抗凝指征，抗凝可降低心源性血栓形成的風險，這對射血分數正常與否的患者均適用。上面所描述的病例只代表部分存在心房內血栓形成高風險的心衰患者，澱粉樣改變浸潤心肌，引起心房功能異常，出現心房內血液停滯，這種改變即使在竇性心律時也可發生。心肌澱粉樣變性使竇性心律時心房功能減弱，不能進行有效收縮，A峰多普勒超聲流速降低，二尖瓣環組織多普勒超聲流速降低。目前常用CHADS2評分評估是否進行抗凝治療，CHADS2評分是一項簡單的基礎評分，包括了已經被研究驗證的5種危險因素。最新的評分標準為CHA2DS2-VASc評分。

抗栓藥物的選擇也很重要，目前包括抗血小板、抗凝兩種。已經證實抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷可預防血栓形成引起的腦卒中，但是與單獨應用阿司匹林、阿司匹林聯合氯吡格雷和小劑量華法林聯合阿司匹林3種治療方案相比，單獨應用華法林的效果最好。血栓形成低風險的患者，可將阿司匹林作為腦卒中的一級預防用藥，需要指出的是，這一般不適用於存在心衰的患者。對於不能進行定期監測的患者，可以選擇口服直接凝血酶抑製劑，目前這已經作為基礎治療。

小 結

隨著心衰發病率的增加，針對心衰病因及其併發症的有效治療可降低再住院率及死亡率。AF是心衰最常見的併發症之一，它既是導致心衰的重要機制之一，也是繼發於心衰的一種併發症。對不同患者新發心衰與新發AF的詳細評估十分重要，兩者密切相關。

關於心衰合併AF的治療，目前沒有明確證據表明控制心室率與維持竇性心律孰優孰劣，應針對個體差異選擇對患者更好的一種治療策略；但是，維持竇性心律時，部分情況下應用抗心律失常藥物與心衰相矛盾，如存在器質性心臟病、有明顯的失代償期癥狀和體征及存在缺血性心肌病等，以上情況可影響抗心律失常藥物的安全性，從而限制其應用。對藥物控制心室率與竇性心律均不佳者，可選擇射頻消融術，治療方法為隔離肺靜脈或消融房室結后植入心臟永久起搏器。

抗栓治療是心衰合併AF的另一個重要問題，對預防全身性血栓形成有很大益處。臨床醫生在選擇口服阿司匹林、華法林或是直接凝血酶抑製劑時，應充分考慮個體差異性，如血栓形成風險、用藥習慣、藥物相互作用、出血風險等。事實上，AF與心衰是存在關聯的兩種常見病，各自治療時可能是另一種疾病的徵兆。

本文內容節選自《心力衰竭病例精粹解析》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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