缺血性卒中治療：溶栓加取栓，1+1能否大於2？

既往有兩項研究顯示，對於接受了機械取栓治療急性缺血性腦卒中的患者，靜脈溶栓治療並無明顯獲益。本文將對研究的發現進行回顧，與目前的機械取栓相關指南進行比較，並針對研究如何改變臨床實踐的問題展開討論。

2015年湧現了一批關於動脈內血栓切除術治療急性缺血性腦卒中的研究。5項隨機對照試驗，證實了對於大血管閉塞引起腦卒中的患者，相比於靜脈阿替普酶溶栓的標準治療，或不適合阿替普酶治療而使用抗血小板葯的患者，基於導管的血管內干預治療具有相當的安全性及有效性。

在這一系列具有里程碑意義的研究結果橫空出世之後，美國心臟協會（AHA）和歐洲卒中組織學會（ESO）分別發布了最新的指南。指南推薦，對於可以接受靜脈溶栓和血栓切除術的患者，同時使用這兩種治療。該建議反應的是研究的設計，研究中納入的患者大多數都同時接受了靜脈溶栓和機械取栓。不過，近日幾乎同時發表於Stroke雜誌和JAMA神經病學子刊的兩項研究，針對靜脈溶栓是否為接受機械取栓的患者帶來了更多獲益這一問題展開了討論。

相關研究回顧

以往的HERMES研究評估了來自5項血管內治療隨機對照試驗的1287名患者。這些患者中，有108名無法接受靜脈溶栓治療，因而接受了單獨的機械取栓治療。該組患者佔全部患者總數的17%。研究顯示，無論患者是否接受了靜脈溶栓，血管內治療均帶來了相同的獲益。

研究作者解釋稱，這一發現進一步支持了無法接受靜脈溶栓患者進行機械取栓治療的療效。而由於這類患者在原始隨機試驗中的代表性不足，因此最新的AHA指南給予單獨使用機械取栓這條推薦了一個較低的證據等級。

而在第一項新研究中，Abilleira等人分析了西班牙地區的一項前瞻性政府登記數據，患者接受了血管內血栓切除術（599例）或靜脈溶栓聯合血栓切除術（567例），比較兩組患者的殘疾、死亡率和出血事件發生率。

第二項研究則是SWIFT研究和STAR研究的匯總事後分析，由Coutinho等人完成，對單獨接受血栓切除術的131例患者和接受聯合治療的160例患者進行了比較。

結果顯示，兩項研究均證實了單獨接受血栓切除術和血栓切除聯合靜脈溶栓相比，在療效和安全性方面均無顯著差異。在技術方面，包括成功再通率，支架回收器執行操作的次數，以及血栓切除術后新栓塞形成率也相似。

研究啟示

既往已有研究顯示靜脈溶栓並不會帶來額外獲益，但這些研究的普適性收到了單中心回顧性研究設計的限制。而最新的兩項研究結果對於卒中和神經介入領域具有重要意義，並且可能會對未來卒中系統的管理產生影響。

靜脈溶栓和動脈內取栓的目的是相同的，都是為了讓受累的腦區域得到成功的再灌注。然而，這兩種方法所需的人力和醫院資源差異較大，血管內治療只能在具有一定設施基礎的醫院實行。鑒於目前的指南推薦對於符合血管內治療條件的患者立即靜脈注射阿替普酶，患者因此可能會被帶到最近的醫院進行阿替普酶治療，然後轉移到另外一家有神經血管內治療設備的醫院。

這一過程不可避免地延遲了血管內治療的開始時機。對於這個問題，ESCAPE研究曾經進行過探討。這是一項在全球22個中心完成的隨機試驗，研究顯示，對於那些在轉診醫院接受靜脈溶栓治療的患者，從卒中癥狀發作到到達醫院接受血管內治療的時間，比直接到大醫院接受血管內治療的患者長42%。成功再灌注的時間是後續功能獨立性的有力預測因子，因此這種時間上的延遲降低了患者獲得良好預后的可能性。

適於進行血栓切除術並且接受醫院轉院的患者數量難以估計，這受到多個因素的影響，包括地理位置、人口密度和人數，以及地方和國家法律。參加美國「跟著卒中指南走」計劃的1140家醫院數據顯示，2003年至2010年間，每4名患者中就有1名患者是治療-轉運模式，這些患者在非專科醫院開始靜脈溶栓，然後再將患者運送到有血管內治療的中心。

在血管內治療隨機試驗完成後，尚未針對治療-轉運模式的患者進行過大規模的研究。然而，考慮到血栓切除術是AHA和推薦的治療方案，預計轉院到血管內治療設備醫院的人數將會有所增加，特別是接受靜脈溶栓治療的患者。

目前對患者卒中分型的區分問題仍然存在不確定性，然而如果將所有急性缺血性卒中患者均應直接送往具有血管內治療能力的醫院，繞過那些進行靜脈溶栓的醫院，這種診治流程有些過於簡單化了。大血管閉塞僅占所有缺血性卒中的一小部分，如果將所有卒中患者均送往大型醫院進行治療，這會對醫療保健系統造成很大的負擔。

血栓切除術在非大血管閉塞患者中並不適用，而早期轉移到能夠進行血管內治療的醫院帶來的獲益，不應該以這些患者錯過靜脈溶栓治療的時間窗為代價。儘管現在有一系列的研究在探討NIHSS等量表用於院前大血管閉塞患者篩查的作用，但具體哪一種方法是最好的，目前尚未達成共識。配備攜帶型CT血管造影和超聲檢查系統的移動卒中單元是一種發展方向，但當前仍處於試驗階段。

從目前來看，如果我們想把上述兩項研究應用於臨床實踐，最重要的問題或許是哪些患者最有可能從單獨的血栓切除術中獲益。正如這些研究的作者所說，我們需要至少一項隨機試驗來確定能夠從中獲益的患者特徵。