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2021/12/25
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一、補 液
（一）水的代謝
人體內的體液通過四種途徑排出體外。
1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產生固體廢物35—40g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。（新時代醫學/搜集整理）
2、皮膚的蒸發和出汗：每日從皮膚蒸發的水份約500mL。這種蒸發的水份是比較恆定的，並不因為體內缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。
3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恆定的，也不因體內缺水而減少。
4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其餘為鹼性；胃液內鉀為血漿中的3—5倍。
以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。
正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態或半固態食物所含的水份。體內氧化過程生成的水份（內生水）約200—400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內生水，2000mL就是最低生理需要量。
（二）電解質
1、鈉離子（Na+）：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。
2、鉀離子（K+）：細胞內液主要陽離子，鉀對神經-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質時，鉀由細胞外進入細胞內；細胞分解糖原和蛋白質時，鉀由細胞內移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態，雖然在體內鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數值。
3、氯離子（Cl-）：細胞外液主要陰離子。
4、碳酸氫根離子（HCO3-）：細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性鹼中毒；反之，因大量輸入鹽水導致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。
結合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。
（三）滲透壓
正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素系統調節滲透壓。滲透壓增高時，經過下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素系統，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。②腎素-醛固酮系統恢復血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。
（四）酸鹼平衡
正常血液pH為7.35—7.45。維持酸鹼平衡的主要途徑是：①血液緩衝系統：最重要的緩衝對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內產酸多時，由HCO3-中和；產鹼多時，由H2CO3中和。②肺調節：通過增減CO2排出量來調節血中的H2CO3濃度。當H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調節：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。
二、體液失衡
（一）脫水
1、高滲性脫水：因進水量不足（如長期禁食）、排汗量過多（如高熱）造成。由於失水大於丟鈉，使細胞外液呈現高滲狀態，導致細胞內脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大於150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。
2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反覆嘔吐造成。由於失鈉大於丟水，使細胞外液呈現低滲狀態。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；後期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，噁心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小於135mmol/L，中度血鈉小於130mmol/L，重度血鈉小於120mmol/L。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。
3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉變為高滲性脫水；如補水不補鹽，可以轉變為低滲性脫水。臨床表現為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約佔體重的2%—4%；②中度：口唇乾燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約佔體重的4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現休克，失水約佔體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常範圍。治療以補充平衡鹽液為主。
（二）低血鉀
血清鉀低於3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；鹼中度導致細胞外鉀內移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。
低血鉀的臨床表現：①中樞及周圍神經興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環系統癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現u波）。
低血鉀的治療：先要治療原發病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給葯，見尿補鉀。靜脈給葯時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。
（三）高血鉀
血清鉀高於5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內鉀分佈異常（如擠壓傷，溶血反應等引起細胞內鉀移到細胞外）。
高血鉀的臨床表現：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。
高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀（鹼化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。
（四）代謝性酸中毒
代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內產酸過多（如休克，發熱等）；鹼丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。
代謝性酸中毒的臨床表現：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗檢查：pH小於7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。
代謝性酸中毒的治療：①處理原發病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用鹼性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。
（五）代謝性鹼中毒
代謝性鹼中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內HCO3-過多。代謝性鹼中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。
代謝性鹼中毒的臨床表現：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。
代謝性鹼中毒的治療：①處理原發病，消除引起鹼中毒的原因；②輕度代謝性鹼中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性鹼中毒需用鹼性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。
三、補液
（一）制定補液計劃
1、根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來制定補液計劃。補液計劃應包括三個內容：①估計病人入院前可能丟失水的累積量；②估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高1℃，每千克體重應補3—5mL液體）；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。
2、補什麼？根據病人的具體情況選用：①晶體液（電解質）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④鹼性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。
3、怎麼補？具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調正電解質和酸鹼平衡；擴容時，先用晶體後用膠體；②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當於每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。
（二）補液原則
1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的（如10%葡萄糖），但輸人後很快代謝掉而變為水和二氧化碳，達不到恢復血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血症。只有尿量達到每小時40毫升以上時（1000ml/天），鉀的補充才是安全的。
2、酸鹼的調整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對於中度以上的脫水通常採用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。
3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾後再根據情況減慢輸液速度。
4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據病人的脫水表現來估計的，不很準確。就診后的失水量應該準確測量並記錄下來。以後的繼續失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。
（三）安全補液的監護指標
1、中心靜脈壓（CVP）：正常為5—10cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液並給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗。（10min內靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）
2、頸靜脈充盈程度：平卧時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態，表示心功能不全或補液過多。
3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變弱，預示病情加重或發生心功能不全。
4、尿量：尿量正常（每小時50mL以上，1200ml/天）表示補液適當。
5、其他：觀察脫水狀態有無緩解，有無肺水腫發生，有無心功能不全表現等。
四、圍術期液體需要量
對圍術期液體需要量的估計，應當從兩個方面考慮：維持性液體治療需要量和補償性液體治療需要量。
1.維持性液體治療
指病人術前因進食障礙或禁食而導致的液體丟失，包括隱性失水和顯性失水兩部分。隱性失水是通過皮膚蒸發和呼吸丟失的水分，機體能量消耗的25％用於隱性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丟失。機體每日能量消耗的估計有兩種方法：①以體重為單位計算方式：0——10kg為100kcal／kg／d；11——20kg為50kcal／kg／d；20kg以上為20kcal／kg／d：②以體表面積單位計算1800——2000kcal／m2／d。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10×100+10×50+40×202300（kcal／d）。那麼，該病人的隱性失水量為2300×0.51150（ml／d）。
顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分丟失。根據測算，每100kcal能量的消耗約可引起65m1水份丟失。因此，體重為60kg的病人每日顯性失水估計為：0.65×23001495（m1）。
此外，機體每消耗1kcal的能量，還可經生化反應產生0.15m1內生水，即0.15×2300345（m1）。故每日維持性液體需要量總量為：1150+1495-3452300（m1），即相當於1ml／kcal／d。
2.補償性液體治療
補償性液體治療是指對由於疾病、麻醉、手術、出血等原因導致的液體丟失進行補充。它包括：①術前液體損失量（即禁食禁飲）；體重為1——10kg按4ml／kg／h，11——20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計為：10×4+10×2+40×1100（ml／h）。對於特殊病人還應包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：②麻醉和手術丟失量：小手術丟失量為4ml／kg／h，中等手術為6ml／kg／h，大手術為8mi／kg／h：③額外丟失量，主要為手術中出血量。
3.圍手術期液體量的估算
根據上面的敘述，體重為60kg的病人，經術前8小時禁食禁飲，接受3小時中等大小的手術，其圍術期輸液量大致計算如下：
（2300×8／24）+（100×8）+（6×60×3）+出血量2647+出血量（m1）
值得注意的是，上述理論計算值只能用於指導臨床實踐，作為參考。在實際工作中，還應根據具體情況（病情、心肺功能、體溫、環境、病人精神狀態、進食進飲情況等）和監測結果作出判斷。而且，在補液的過程中，還要考慮液體的組成（晶體、膠體、張力、全血或成分血）和補液的時機和速度，並根據輸液的反應和監測結果不斷調整補液方案，這樣才能維持圍術期血流動力學的穩定和保證組織、器官的代謝平衡。
五、臨床補液分析
對於標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500——3000ml，下面我講補液的量和質：
一.量：
1.根據體重調整
2.根據體溫，大於37攝氏度，每升高一度，多補3——5ml/kg。
3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經呼吸道蒸發增多）
二.質：
1.糖，一般指葡萄糖，250——300g （5% 葡萄糖注射液 規格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g
10%葡萄糖注射液 規格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ）
2.鹽，一般指氯化鈉，4——5g （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液 規格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）
3.鉀，一般指氯化鉀，3——4g （10%氯化鉀溶液，規格：10ml：1g 。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml）
4.一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大於3天，每天應補蛋白質，脂肪。
三.還要注意：
1.根據病人的合併其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內科專科會診。
2.根據病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環。
3.根據化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗複查基本正常。
4.禁食大於3天，每天補20％脂肪乳250ml。
5.糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內分泌會診。
下面對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。
六、燒傷
國外早就有各種燒傷早期補液公式，Brooke公式等。在國外公式的基礎上，國內不少醫院根據自己的經驗，也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內多數單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴重深度燒傷可為0.75∶0.75；補液速度：開始時應較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半於以後16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。
國內另一常用公式，即
Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）
過重過輕者加減1000ml。總量中，以2000ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。
Parkland公式，即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質能通過，蛋白質也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液，才能維持循環血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發生感染，所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利於抗休克、回吸收以及休剋期之後的治療。（新時代醫學/搜集整理）
靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可採用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過1000——1500ml。應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導致高氯血症；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲鹼性溶液，以糾正代謝性酸中毒或鹼化尿液。為了迅速使遊離血紅蛋白從尿中排出，減少聖腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除鹼化尿液並適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100——200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合併腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。
有一點要強調，任何公式只為參考，不能機械執行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環負擔過重及腦、肺水腫，並促使燒傷局部滲出增加，有利於細菌的繁殖和感染。為此，可根據下列輸液指標進行調整：①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30——40ml。低於20ml應加快補液；高於50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、複合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環良好的表現。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。③末梢循環良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩。如果出現呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。⑧維持中心靜脈壓於正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，並需研究其原因。由於影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，採取相應措施。
輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調整輸液速度，均勻補入，防止中斷。
一、 歷史與進展：
20世紀60年代末靜脈高營養（gntravenoushyperalimentation）。
營養支持的概念不再是單獨提供營養的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養（Tissue specific Nutrent）、代謝調理（Metabolic Intervention）、氨基酸藥理學（Amino Acid Pharmacoloy）等方向進一步研究、發展。
歷史的經驗值得注意：腸外營養起步時，由於對輸入的熱量、蛋白質、脂肪等營養素的質和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現在再用同樣的營養底物，其臨床營養支持效果就截然不同，所以不是臨床醫生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養的。
二、 應用全腸外營養（TPN）的準則：
1、 TPN作為常規治療的一部分：
① 病人不能從胃腸道吸收營養；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重腹瀉等。
② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。
③ 中重度急性胰腺炎。
④ 胃腸功能障礙引起的營養不良。
⑤ 重度分解代謝病人，胃腸功能5——7天內不能恢復者，如＞50%燒傷，複合傷，大手術，膿毒血症，腸道炎性疾病。
2、 TPN對治療有益：
① 大手術：7——10天內不能從胃腸道獲得足夠營養。
② 中等度應激：7——10天內不能進食。
③ 腸外瘺。
④ 腸道炎性疾病。
⑤ 妊娠劇吐，超過5——7天。
⑥ 需行大手術，大劑量化療的中度營養不良病人，在治療前7——10天予TPN。
⑦ 在7——10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。
⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養2——4周等粘連松解后再決定是否手術。
⑨ 大劑量化療病人。
3、 應用TPN價值不大：
① 輕度應激或微創而營養不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。
② 手術或應激后短期內胃腸功能即能恢復者。
③ 已證實不能治療的病人。
4、 TPN不宜應用：
① 胃腸功能正常
② 估計TPN少於5天。
③ 需要儘早手術，不能因TPN耽誤時間。
④ 病人預后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。
三、 營養物質的代謝：
1、葡萄糖：體內主要的供能物質，1克相當於產生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150——400克（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。
2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當於產生9Kcal熱量。
3、蛋白質：構成物體的主要成分。1克氮相當於產生4Kcal熱量，1克氮相當於30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量（NPC）。
基礎需要量：熱卡25——30Kcal/kgd，氮0.12——0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg （627KJ/1g）。
四、 營養狀態的評估：
1、靜態營養評定：
① 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35——40%重度（Depletion） ；25——34%中度；＜24%輕度。尚無群體調查值，但可作為治療前後對比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm 。
② 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數。
③ 臟器蛋白質：
a、血蛋白質：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長后才顯著下降。
b、轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。
④ 免疫功能測定
淋巴細胞總數（TLC）=白細胞計數×淋巴細胞百分比
2、動態營養平定：
氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
3、簡易營養評定法：
參 數輕 度 中 度 重 度
體重血白蛋白g/lTCL（×106/l） 下降10%——20%30——35＞1200 下降20%——40%21——30800——1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800
五、 能量消耗的推算：
1、 Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE：基礎能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。
校正係數 因素 增 加 量
體溫升高1℃（37℃起）嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +10——30% +10——30% +10——30% +50——150% +20%
2、體重法：
BBE=25——30Kcal/kg d×W
3、每日營養底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量= NPC×50%÷9
氮供=0.16——0.26g/kgd
熱/氮=100——150Kcal/1g
胰島素量=葡萄糖量÷4——5
維生素：水樂維他2——4支
維他利匹特1支
微量元素：安達美1支
電解質：10%氯化鉀 40——70ml
氯化鈉 8——12支
液體總量=50——60ml/kgd×W
六、 營養液的配製技術（三升袋）
1、潔凈台啟動20分鐘后使用；
2、配製人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；
3、配製好的營養液置4℃冰箱保存；
4、營養液的配伍禁忌：
① 葡萄糖pH3——4時穩定，在鹼性條件下易分解。
② 葡萄糖加入氨基酸後會發生聚合反應，在室溫時就可發生，最終聚合成褐色素。
③ 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性；遇鹼呈鹼性。故Cl與Na影響營養液的PH值
④ 維生素大多不穩定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小時勻速輸入。
術後補液應按三部分計算
1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2ML/（Kg.h）計算，其中1/5以等滲電解質液（生理鹽水或平衡鹽液）補充，其餘以葡萄糖液補充。
2、當日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應根據丟什麼補什麼的原則。一般以平衡鹽液補充。
3、累積損失量：根據病史、癥狀，體征判斷術前、術中的累積損失量，酌情分數日補足。
就本病例而言，如果每天補液超過3---4L則提示嚴重的蛋白質丟失，應補白蛋白 。
兒科補液三部曲之一
小兒補液是兒科醫生的基本功，尤其是基層醫院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。補液問題一直是困擾大家的一個問題，特別是經驗不足的臨床醫生。這裡，我根據現有的補液資料，及其自己的理解，總結如下：補液三部曲。
一、 首先，我們必須先判斷孩子的病情到底如何，屬於哪種脫水程度，以知道我們下一步的補液計劃。
1、 程度性脫水判斷：
輕度脫水： 由於身體內水分減少，患兒會稍感到口渴，有尿排出，檢查見患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內側皮膚后回縮尚快。（輕度脫水最重要的判斷標準就是：有尿排出，一般情況可，哭時有淚）
中度脫水： 患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拚命吸吮；醫學 教育網原創啼哭時淚少，尿量及次數也減少；檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌乾燥，捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮慢。（中度脫水主要的判斷標準： 開始煩躁，易激惹，哭時淚少，眼窩下陷）
重度脫水： 患兒現為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數明顯數少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常乾燥；捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮很慢。（重度脫水判斷標準：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當的乾燥，甚至出現了花紋，哭時無淚，無尿排出。）
2、滲透性的判斷：
低滲：血清鈉<130mmol/L；（初期並未有口渴癥狀，但是極易發生腦水腫）
等滲：血清鈉130——150mmol/L；
高滲：血清鈉>150mmol/L。（口渴癥狀相當的明顯，高熱，煩躁、肌張力增高）
小兒補液三部曲之二
先前，我們已經了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那麼接下來，我們就應該了解，補什麼，補多少，怎麼補的問題了。
一、 補什麼、補多少
1、補液總量： 輕度失水：90-120ml/kg*d
中度失水：120-150 ml/kg*d
重度失水：150-180 ml/kg*d
補液總量是由三部分組成的：
一般需按累積損失量、繼續損失量和生理需要量計算。
①累積損失量：指病後（如急性脫水）減輕之體重數量，這部分液體最主要。這部分液量可根據脫水程度加以估計。累積損失量也可按體表面積計算，輕度脫水為30-50ml/kg ，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。
②繼續損失量：按實際損失補充，一般在禁食條件下為40ml/kg?d，非禁食狀態是30ml/kg。電解質包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L。繼續損失量也可以用口服補液鹽（ORS）補充。
③生理需要量： 生理需要量，即 基礎代謝：60-80ml/kg/day。但是，小兒若小於10kg，通常給以補充100ml/kg/day。
2、量知道了，那麼給補什麼樣的液體呢？
上次我們已經說過如果判斷脫水性質的問題了，現在就根據脫水的性質來判斷補充什麼液體。
累計損失量的補充：根據脫水性質來給予
低滲性脫水：2/3張液體
等滲性脫水：1/2張液體
高滲性托說：1/3-1/5張液體
註：滲透壓越高，就應該給以張力越小的，以此來稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就給以張力大的液體。
繼續損失量的補充： 通常給予1/3-1/2張液體
生理需要量：通常給予1/4-1/5張液體
二、 了解何為張力，如何配張力性的液體
相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很複雜，希望我們能把複雜變簡單吧。
1、首先、讓我們來了解下我們平時用的液體都是什麼張力的
0.9%Nacl：等張
葡萄糖：無論濃度是多少，均沒有張力，因為葡萄糖都溶解了，並沒有離子，何來的張力呢，
5%NaHCO3：3.5張
1.4% NaHCO3:等張
注意：所謂等張液，是指所用液體與紅細胞的張力相等。所謂等滲液，是指與血漿滲透壓近似。 等張跟等滲是不一樣的，葡萄糖是有滲透壓的，但是確實0張的。
2、各張力的液體都是由何配製的呢？（混合液張力=張力份數/混合液總份數）
生理鹽水配液：
等張：2：1含鈉液，由 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3組成 （兩種都是等張的液體，所以當然合併起來也是等張的， 至於2：1，是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）
1/2張：有兩種：
① 1：1含鈉液，由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的，而葡萄糖是0張的，兩者一合併：1份張力/兩份液體=1/2張）
② 2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的 （混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張）
1/3張：1：2含鈉液，由一分0.9%Nacl 和兩份葡萄糖組成的 （混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張）
1/5張： 1:4含鈉液，由一分0.9%Nacl 和四份葡萄糖組成的
2/3張：4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）
高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均為高濃度電解質溶液，3％NaCl主要用以糾正低鈉血症，10％NaCl多用以配製各種混合液。
配液方式如下：（注意全都是10%的高滲氯化鈉）
凡是鈉氯比為3:2的混合液，均可按照以下方法來配製：
公式1: 10%氯化鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6%
公式2: 5%碳酸氫鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×9.3%或11.2乳酸鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6%
公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液總量-10%氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉的液量
舉例配製
例一、配製等張液（2:1液）200ml，所需10%氯化鈉=200×1×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;
例二、配製1/2張含鈉液（：2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸鈉=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;
例三，配製2/3張含鈉液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化鈉=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;
例四，配製1/3張含鈉液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氫鈉=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;
例五，配製1/5張含鈉液300ml，所需10%氯化鈉=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氫鈉=300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。
兒科補液三部曲之三：補液
1、輕度脫水
輕度脫水的患兒，一般在給以調節飲食、藥物控制外，只給予ORS,即口服補液鹽補充水分，輕度脫水口服補液量約是50-80ml/kg，在8-12小時內把累積損失量補足。脫水糾正後，將ORS等量稀釋后，根據需要隨意口服。
注意：ORS是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。
2、中度及重度脫水
中度及重度的患兒一般採用靜脈補液。
⑴第一天的補液：補液量及補液種類，在第二曲已經說過了。在這裡需要強調的是：如果患兒中度脫水，出現明顯的循環障礙了，那麼必須先擴容，方法如下：
1）用2：1等張含鈉液 20ml/kg，30——60分內靜脈推注或快速滴注。
2）以補充累積丟失量為主的階段：若無微循環障礙，補液從此階段開始，如以擴容，累積丟失量應減去擴容量。
累積量=總量÷2--擴容量
8——12小時滴入，8——10ml/kg.h
3） 維持補液階段：
余量於16——18小時或5ml/kg.h輸注
[舉例] 患兒，男，1歲，發育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚乾燥，哭時無淚，尿少脈速。根據病史，眼凹，皮膚彈性、循環情況、尿量（前訓）等
指標判斷：重度低滲性脫水。1歲發育正常估計體重10kg
輸液總量：180*10=1800ml,其中擴容20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700（補1/2總量）
輸液步驟：
第一步擴容，用1/2的含鈉液，（2：1含鈉液，由 0.9%Nacl 和5%NaHCO3組成）。 擴容總量是200ml，由2份的0.9%Nacl 和1份的5%NaHCO3組成。所以計算如下：
每份：200/3=70ml
鹽： 70*2=140ml鹽，
鹼： 70ml鹼（1.4%NaHCO3）
第二步補累積損失量700ml的4：3：2液，4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。故，所需量及算如下：
700/9=77.7，大約為80
鹽80*4=320ml
糖 80*3=240糖
鹼80*2=160鹼（1.4%NaHCO3）
第三步補繼續損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計算如下：
900/6=150
鹽 150*2=300ml
糖 150*3=450
鹼 150ml（1.4%NaHCO3）
第四步：兩補
1）補鉀：
見尿補鉀， 濃度低於0.3%， 0.15——0.3g/kg.日，需4——6天。
2）補鈣，補鎂：補液過程中出現抽風，先補鈣，若無效，再補鎂。
補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg；補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h
⑵第二天及以後的補液
經第一天的補液，脫水及電解質已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續損失量，繼續補鉀。
1）一般為口服，病重或不能口服者靜脈補液。
2）溶液的定性：
生理需要量： 60——80ml/kg， 用1/5張；
繼續丟失量：丟多少補多少，用1/2——1/3張。二者加起來1/3——1/4張，12——24小時均勻靜滴。
大家可以根據上面的做法來計算第二天的補液量。
這是一個很大的話題，限於本人的知識，本不想寫的，但朋友說想學液體療法，所以就寫了這個話題。所以此帖說的比較基本，沒辦法，我自己對於液體療法也不精通。其實教科書中都有許多篇幅來講液體療法，照書抄也沒意思，所以這裡只說我自已的理解，算是一種補充吧。懇請各位高手指導，小生有禮了。
一：基礎問題：
1. 張力的概念：這是個首先要明確的概念，許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶液在體內維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同於滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對於人體而言，鈉離子對維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。
2. 張力的類型：為了適應臨床不同需求，張力配製比較靈活，兒科醫生常會配製2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。
3. 張力溶液的配製：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來感覺無從下手。基實也是有規律可循的。臨床常用10%氯化鈉（10ml/支），5% SB（10ml/支）與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。 10%氯化鈉相當於11倍的等張液 5% SB相當於3.5倍的等張液 明白了這兩個倍數關係，那配比就簡單多了，具體為何是如此倍數，說起來麻煩，不說也罷。2：1溶液：很簡單，只要記住100+6+10這個公式就是了。這個公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2：1溶液，算起來就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根據這個公式，你可以靈活運用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個例子就能說明問題了：現在想配500ml的1/2張溶液，可以用500÷20=25ml 10%氯化鈉，即5% G S 500ml +10%氯化鈉25ml=1/2張。如想配1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB量稀釋三倍即可，如現在想給一患兒用5% SB 20ml 配成1.4%，那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等張液。臨床配比時要考慮機體自身的調節水電解質平衡的能力，所以不必苛求精確。
二：液體療法用於脫水要注意的問題
液體療法多用於脫水，兒科的特點就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標準書中都有，這裡只是明確實際中10個問題。
1. 判斷脫水以及其程度是根據臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質依靠的是血鈉。
2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口乾程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。
3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養不良的病兒估計過重。
4. 低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L
5. 高滲性脫水是沒有循環血量不足的情況出現的，對此的補液，不能急於求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細胞內水腫。正確的做法是仍給於等張的2：1溶液擴容，而後再漸漸下降張力，使其過程有個梯度。
6. 擴容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒，擴容是液體治療的關鍵，第一步不成功，那補液方案全盤皆輸。2：1溶液是經典擴容液、10—20ml/kg是標準量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時擴容成功是生命關。擴容就像搶救農藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那麼達到擴容化的指標是什麼呢？面部轉紅、呼吸平穩、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升乾燥度減輕、哭聲有力、出現小便、血壓上升。這些就是指標。對於一次擴容不成功的，不要拘於20ml/kg的量，再次評估后再次擴容，所有這一切都是為了一個目標：擴容成功。
7. 補液計劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計劃的前半部，就是擴容和補充累積損失量。因為這前半部補充成功，後面的補鉀才能進行。補液計劃不是定下來就不變的，隨時要根據病情發展情況進行修改。累積損失量：輕度脫水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質：低滲脫水 2/3張---等張、等滲脫水 1/2----2/3張、高滲 1/3—1/5張。暫難明確性質的，先按等滲脫水處理。速度：在8—12小時內給於，先快后慢，開始半小時20ml/kg.h，以後8--10 ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。
8. 及時補充鉀和鈣。見尿補鉀誰也不能違反。不要忽視了補鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴容糾酸后，低鈣就會明顯表現出來，所以要早期補充，並不一定要見尿補鈣。
9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據是血氣分析，所需5% SB 的量，依據的是血氣分析中的BE值。計算方法：所需5%SB的ml數=（BE-3）×0.3×體重×1.7。然後配成1.4%，先給於半量，得查血氣分析后再作余量的定奪。沒有血氣分析的可根據酸中毒癥狀的輕重，給於5%SB 3—5 ml/kg。這種方法現已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時，血氣分析和快速血電解質分析，這兩項檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項。
10. 不要忽視口服補液的重要性。能口服就口服，口服補液是最安全的。
來源：醫學之聲
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