糖尿病伴下肢疼痛？不只是神經病變那麼簡單……

60歲大爺平素體健，新發糖尿病，腹脹，左下肢活動后疼痛、麻木1周，診斷考慮什麼？糖尿病自主神經和周圍神經病變？這種套路，一看就是在挖坑……

作者丨李京艷 徐曉倩 井倩 天津醫科大學總醫院

來源丨醫學界內分泌頻道

病房來了個60歲的大爺，平素體格健壯，新發糖尿病，腹脹，左下肢活動后疼痛、麻木1周，診斷考慮什麼？

糖尿病自主神經和周圍神經病變？

這種套路，一看就是在挖坑……

先來看看病人的就診經歷：

患者步行入院，一般情況良好，體溫降至37.9度，雙上肢血壓接近，154/86mmHg 左右，左足背動脈搏動減弱，余未發現明確陽性體征。

入院診斷：糖尿病酮症，糖尿病周圍血管病變，糖尿病自主、周圍神經病變？泌尿系統感染，脂肪肝，高血壓1級？

入院后予以降糖、抗感染、改善循環、營養神經治療，患者癥狀好轉。

但臨床觀察和輔助檢查發現了一些疑點——

1. 仔細詢問病史，患者腹脹、下肢疼痛、麻木感於搬重物后出現，起病急，非雙下肢對稱，不似一般的糖尿病周圍血管神經病變，倒像是腰椎間盤突出或是間歇性跛行。

2. 患者血壓與日俱升，入院當日血壓154/86mmHg，次日血壓162/94mmHg，於是加用ARB類藥物降壓，但第三日血壓仍上升至186/100mmHg。

，纖維蛋白原 7.92 g/L，明顯升高，提示高凝狀態。糖尿病患者常見高凝狀態，但D-二聚體多在1000 ng/ml以內，加之該指標敏感性高，特異性低，難道是與患者近期的感染有關？同時為除外肺栓塞，行血氣分析：PH 7.4,

2 77 mmHg，

212/L，Hb 123g/L（患者所在醫院檢測正常值為：紅細胞4.30-5.8012/L，Hb 130-175

），紅細胞比容 36.4%，MCV 89 fl，MCH 30.1 pg，MCHC 338 g/L，為小細胞低色素性貧血。糖尿病患者通常營養狀況良好，紅細胞居於正常高值附近，大爺無納差、消化道出血病史，為什麼輕度貧血呢？

疑惑持續到了大爺入院的第三天，胸部CT回報：主動脈弓降移行部擴張，降主動脈腔內密度欠均，建議結合臨床必要時增強CT檢查，左側胸腔積液，左肺輕度不張。

這個報告看完，憂慮陡增：對啊，還要除外主動脈夾層！

緊急行主動脈強化CT，至此真相大白——

主動脈弓、降主動脈至雙側髂總及右側髂內動脈上段盆腔內可見膜狀低密度影，將其分為真假兩腔，診斷主動脈夾層（stafford B型），主動脈弓降結合部主動脈瘤，左側胸腔積液，左肺局部受壓實變不張。

圖. 患者CT結果

當晚將大爺轉科至心外科，次日行主動脈腔內覆膜支架隔絕術，隨訪1年，病情平穩。

這例癥狀不典型的主動脈夾層，可以引發諸多反思——

1. 通常情況下，患者動脈硬化的危險因素（糖尿病、高血壓、高脂血症等）越多，病史越久，越容易引起醫生的警惕，然而對那些初發的糖尿病、高血壓患者，血管病變同樣不可忽視。

2. 對臨床不能解釋的癥狀，要多問幾個為什麼！

以大爺為例，發病誘因是搬重物，可能引起劇烈的血壓波動，在原有血管病變的基礎上發生內膜撕裂；但其撕裂部位自主動脈弓起始，未累及上肢供血動脈，故臨床上並無典型胸痛、雙側血壓不對稱；因夾層影響腸系膜動脈、左髂外動脈供血，病人出現腹脹、左下肢活動后疼痛、麻木。

這樣的臨床表現比較少見，但不代表應該被忽視……

3. 輔助檢查的異常， 如病例中的D-二聚體顯著升高，輕度貧血，也要高度重視。對於胸痛患者，如入院時D-二聚體即升高，應該懷疑主動脈夾層，發病的第1小時D-二聚體具有極高的診斷價值，而由於炎症反應，15％-20％的主動脈夾層患者可見少量胸腔積液。

參考文獻

1. 劉宏宇，孟維鑫，孫博等。急性Stanford A型主動脈夾層的治療策略——2014年歐洲心臟病學會《主動脈疾病診斷和治療指南》詳細解讀，中華胸心血管外科雜誌，2015年6月第31卷第6期，321-4

2. 潘桂明。80例急性主動脈夾層患者的早期癥狀體征分析。醫藥指南， 2014年27期，230-1