兩會之聲｜於德志：整合資源，創新制度著力打造縣域醫療衛生服務共同體

2015年，安徽被國務院確定為首批綜合醫改試點省以後，堅持問題導向，著力構建縣域醫療衛生服務新體系。作為農業人口大省，安徽縣域醫療資源相對短缺，「村級不穩、鄉級不活、縣級不強」，就醫失序現象客觀存在，30%的縣外就診病人消費55%的縣域醫保資金。綜合考慮基層醫改、縣級公立醫院改革先後進行，原有三級網保障功能已經打破，新的運行機制尚未建立，縣、鄉、村三級協同性不夠，同時面對城鎮化、老齡化、慢性病上升的新形勢，安徽提出打造「整合型醫療服務系統」——縣域醫療服務共同體。

通過整合縣鄉村三級醫療衛生資源，建立責任共擔、利益共享機制，推進分級診療，加強醫防融合，為縣域群眾提供預防—治療—康復，覆蓋全生命周期、連續、協同的新型醫療衛生服務新模式，力爭把建立基本醫療衛生制度落到實處。

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整合資源，構建縣域內縱向分工合作，橫向互補和競爭的新型農村三級醫療衛生服務網路

在尊重意願、雙向選擇基礎上，由縣級醫院牽頭，聯合鄉鎮、村級醫療機構，組建2-3個縣域醫共體，負責向轄區內居民提供門診和住院醫療衛生服務。醫共體內統一資源調配、統一成本核算、統一績效考核、統一資金分配，形成醫共體內縱向合作、醫共體間橫向互補和競爭的高效運行機制。縣級醫院與中心衛生院檢驗、影像、心電、腦電、病理等診斷中心實現互聯互通，大型設備統一管理、共同使用。

醫共體內鄉鎮衛生院全面取消基層醫療衛生機構「收支兩條線」，醫療收入扣除運行成本後主要用於人員分配。開展鄉鎮衛生院績效分配創新管理，績效分配與服務數量和質量掛鉤，充分調動醫務人員積極性。同時按照「縣管鄉用、適時輪換」的原則，解決鄉鎮衛生院醫療技術人才短缺問題。

2015年，全省選擇15個縣啟動縣域醫共體試點，2016年，新增25個縣開展試點。全省74個縣，試點縣已佔54%。目前，40個試點縣共組建共同體89個，服務人口涵蓋縣域全體居民。

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醫保聯動，促進緊密合作，建立責任共擔、利益共享新機制

醫共體實行新農合資金按人頭總額預算，超支不補，結餘留用。新農合按不超過當年籌資總額提取風險基金后的95%作總預算，並將總預算轉換成參合人頭費（對應轄區每個參合居民）交由醫共體包干，負責承擔轄區居民當年門診和住院服務的直接提供、必要的轉診以及醫保補償方案規定的費用報銷。縣外住院病人（含大病保險享受者）的報銷也從總預算中支付。對「縣域醫共體」之外的縣內其他定點醫療機構收治的醫保病人，由醫共體牽頭單位以「購買服務」方式與之結算。醫共體內大力推行按病種付費。目前，已有200多組（含672個單病種）實行按病種付費，占出院病人總數30%以上。同時，加強住院「次均三費」（藥品費、檢查費、材料費）監管，嚴格控制費用不合理增長。

醫保結餘資金實行獎勵分配。獎勵資金由醫共體成員單位按照6：3：1比例在縣鄉村級分配。成員單位具體獎勵份額與縣級牽頭醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的績效考核結果掛鉤兌現。

通過醫保聯動，構建了醫共體責任共擔、利益共享機制，倒逼醫共體不斷提升醫療衛生服務能力，提高縣域救治率。醫共體牽頭縣級醫院主動幫扶鄉鎮、村醫療機構提高醫療衛生服務能力，已經呈現縣外病人迴流縣內、縣級醫院常見病和慢性病向鄉鎮衛生院轉移的良好態勢。同時，外流的病人越少、下轉的病人越多，節約的醫保資金就越多，醫共體合理自主支配的資金就越多，用作獎勵的基金就越多，充分調動了醫共體全體成員的積極性。

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明確功能，落實協同服務，形成合理就醫新秩序

嚴格功能定位。縣級醫院、中心衛生院功能定位主要以住院為主，「守」住院，一般疾病住院盡量不出縣，只有縣級醫院診治不了的病才外轉。一般鄉鎮衛生院、村衛生室主要以門診為主，「守」門診，一般門診疾病盡量不到縣級以上醫院就診。

明確服務範圍。列出縣級醫院「100+N」種疾病清單，鄉鎮衛生院「50+N」種常見病、多發病清單，100種、50種疾病必須保證能夠收、能夠治，不得推諉，N種疾病在上級醫院或醫療質量控制中心指導幫助下盡量收治。

開展簽約服務。遴選合格鄉村醫生承擔簽約服務，鄉鎮衛生院全科醫生健康管理團隊採取划片包村等方式，為村醫簽約服務提供技能培訓和技術支持，醫共體牽頭縣級醫院臨床專家幫助和指導村醫實現有效履約。在村醫缺乏資質和能力、村醫數量少的行政村，由鄉鎮衛生院全科醫生健康管理團隊承擔簽約服務。通過約定服務、長期負責的方式，做好慢性病管理，充分發揮基層醫生作為「居民健康守門人」和「醫保基金守門人」的重要作用。

精準雙向轉診。向上：縣級醫院門診專家號提前向鄉鎮衛生院開放，並打通住院病人綠色轉診通道；向下：病人在縣級醫院診治完成且病情平穩后，轉至鄉鎮衛生院，縣級醫院原主治醫生跟蹤指導後續診治。對遵守基層首診、逐級轉診的簽約服務對象適當提高新農合報銷待遇。

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保證質量，規範服務行為，提高醫療衛生服務水平

加強對口幫扶。縣級醫院聯合編寫診療規範和轉診標準，開展對口培訓，定期檢查鄉村醫療機構診療規範執行情況。牽頭縣級醫院醫師與鄉鎮衛生院醫師、村醫結成「1+1+1」對子，通過建立官方微信群等形式，「師徒全上線、互動全天候」，實現牽頭縣級醫院醫師對鄉村兩級醫務人員的在線實時指導。同時派出技術骨幹到鄉鎮衛生院任職，專業人員定期現場幫扶指導。每年免費為村醫舉辦不少於兩期的常見病、多發病、慢性病預防診治培訓班，免費組織村醫脫產進修實用專項技術等。

推進臨床路徑。2015年成立安徽省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心，對各縣級醫院臨床路徑實施情況進行季度督查，保證了醫療質量，減輕了病人負擔。村衛生室實行門診標準處方集、開展一體機項目，在鄉鎮衛生院開展「三評比三促進」。

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醫防融合，從治病轉向防治結合，體現健康管理新理念

2016年開始探索醫、防深度融合。將基本公共衛生服務項目資金與新農合醫保資金「打捆」委託醫共體統一管理，組織醫共體內醫療機構和疾控機構通力合作，醫防聯動、醫保激勵、打通慢性病用藥目錄，降低住院率，結餘醫保資金由醫共體和公共衛生機構共同分享，形成醫、防「同向激勵」機制。試點中，明確縣疾控中心、縣新農合管理中心、縣級牽頭醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室職責和任務，做到分工明確、密切協作，指標關聯，利益共享。

阜南縣將基本公共衛生服務項目資金分別按每人口7.5元、5元作為高血壓、糖尿病專項防治經費和鄉村醫生簽約服務補償。測算高血壓、糖尿病患者就診人群醫保基金人均支付水平，實行按人頭總額預算。年初將基金預算到各相關醫共體，作為全程管理資金，按照新農合補償方案規定報銷，超支原則不補，結餘團隊留用。目前，該縣初步建立了高血壓、糖尿病持續健康服務管理新模式。

通過試點，整合了縣鄉村三級醫療衛生資源，提高了服務能力；促進新農合制度從「醫療保險」向「健康保險」轉型；促使縣域醫療機構實現從「治病掙錢」的運行機制向「防病省錢」、醫防結合、維護居民健康轉變，形成健康服務管理新模式。醫共體的理念與「健康」戰略方向完全一致，將有力助推「健康」目標的實現。