我們能從炎症性腸病的流行病學研究中學到什麼？

炎症性腸病的病程是相當多樣且不可預測的。

What Can We Learn from Epidemiological Studies in Inflammatory Bowel Disease?

Dana Duricova

背景：基於人群的研究代表了患者人群的範圍，並且應提供評估患者預后的主要依據。大部分克羅恩病患者在疾病過程中需要行手術治療。炎症性腸病（包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病）的疾病過程是非常多樣化而且不可預測的。

結論：克羅恩病的手術率隨時間而降低。關於潰瘍性結腸炎患者行結腸切除術概率的證據尚不確鑿。潰瘍性結腸炎及克羅恩病患者發生結直腸癌的相對風險約為背景人群的兩倍，但是最近的隊列研究表明該風險似乎正在降低。

Abstract

Background: Population-based studies represent the whole spectrum of patient population and should represent the mainstay when evaluating patients』 prognosis. A high number of CD patients need surgical intervention during the disease course. The disease course of inflammatory bowel diseases, including ulcerative colitis (UC) and Crohn』s disease (CD), is quite varied and still quite unpredictable.

Key Messages: According to earlier studies, up to 60% of patients undergo at least one operation after 10 years of CD duration. Newer cohorts report lower cumulative probability of surgery of approximately 40% after 10 years. The colectomy rate in UC is approximately 10% after 10 years from diagnosis with a geographic difference. Similarly to CD, the colectomy rate seems to decrease over time. There is some evidence that the increasing use of immunosuppressive and/or biological therapy might have been responsible for this favourable trend. However, other factors may have an impact on decreasing surgical trend over time. The relative risk (RR) of colorectal cancer (CRC) in UC is approximately doubled compared to background population. However, the absolute risk in general is relatively low between 1.1 and 5.3% after 20 years of disease duration. Furthermore, a decreasing trend in the incidence of CRC has been reported in recent studies. Importantly, several factors such as disease extent, activity, age at UC onset, and so on may increase/modify an individual risk. Similar to UC, CD patients have approximately 2 times higher RR of cancer compared to background population. The risk is higher for colon than for rectum cancer and present only in CD patients with colonic involvement. Conclusions:The surgery rate in CD has decreased over the time period. The evidence on colectomyrate in UC is less conclusive. The RR of CRC in UC and CD is approximately doubled compared to that of the background population, but it seems to be decreasing in more recent cohorts.

炎症性腸病（包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病）的病程是相當多樣且不可預測的。基於人群的研究是一種重要的流行病學研究，特別是在評估疾病預後方面。它代表了患者群體各個方面，相較於推薦人群的研究，避免了選擇偏倚的發生。未選擇的人群包含了疾病不同的表型和嚴重程度，因此可以更加真實地反映疾病的自然病史、病程及併發症（如手術、癌變、死亡率等）。

早期研究顯示，約60%克羅恩病患者病程達到10年之後，至少會經歷一次手術。較新的人群研究則表明：病程達10年的克羅恩病患者，其後續需要接受手術治療的累計概率約為40%。一項基於人群研究的meta分層分析結果顯示，病程達10年的克羅恩病患者，其1年、5年、10年的累積手術切除率均逐漸下降。有較高比例的CD患者需要再次手術。最近的一個meta分析表明，在第一次手術后的5年和10年，分別有24%和35％的患者需要進行第二次腸切除手術。然而，重複手術的風險是否真的在減少還有待證實。

總體來說，從明確診斷開始，病程達10年的UC患者的結腸切除率可達10%，該切除率存在地區差異。根據EC-IBD研究，在南歐為3.9％，在以挪威和荷蘭為代表的北歐大約是10.4％，在丹麥達到了25％。與CD相似的是，一些證據表明結腸切除術有減少的趨勢。在基於人群研究（1955-2011）的meta分析中，也證實了結腸切除術的減少趨勢，特別是1年和10年結腸切除術比例存在顯著差異。然而，與之前的結果相反，最近的兩項研究報告了隨時間的延長，結腸切除率會增加。在英國的全科醫生資料庫分析中，也報道了相當低的手術率，但5年結腸切除率從1989 - 1995年的4.2％上升到2003 - 2009年的6.9％。

研究表明，免疫抑製劑和生物製劑的使用率在增加，同時初始使用這些藥物的時間也在提前。然而，免疫抑製劑和生物製劑的應用是否與外科手術率的下降相關還有爭議。一項基於匈牙利人群的研究顯示，隨著硫唑嘌呤的使用增加，腸切除術的累積概率降低。對影響手術的因素的分析顯示，早期使用硫唑嘌呤（自診斷後3年）可以降低手術風險。早期應用硫唑嘌呤的患者與沒有使用免疫抑製劑的患者相比，手術風險降低了大約60％（風險比（HR）0.42,95％可信區間 0.26-0.67）。最後，基於未選擇人群的隊列研究meta分析顯示：使用硫嘌呤的CD患者的手術率降低約40％（HR 0.64,95％CI 0.44-0.93）。免疫抑制治療對UC中結腸切除率的影響相關證據不如CD。在荷蘭基於人群的研究中發現結腸切除率在下降，在3個隊列（1991-1997，1998-2005和2006-2010）之間觀察到這期間免疫抑製劑和生物治療在增加，同時伴隨著免疫抑制及生物製劑治療啟動年齡的降低。但是，目前沒有研究表明免疫抑制治療本身對結腸切除術的影響。加拿大一項針對醫院1998-2001年的回顧分析發現：自2005年抗腫瘤壞死因子製劑引進以來，結腸切除率下降了16%。

最近研究報道UC患者的結直腸癌發病率有下降趨勢。2012年，一項關於CRC的meta分析，其中僅包括基於人群的研究，並且與背景群體相比，UC患者的CRC風險增加約2倍（SIR 2.39,95％CI 2.10-2.73）。UC發生CRC的相對危險度（RR）與健康人群相比翻倍了，但是CRC的絕對或累積風險仍相對較低，在20年的疾病持續時間后，CRC的累積發病率在1.1-5.3％之間。CRC的危險因素包括病變範圍，診斷時的年齡，疾病持續時間，CRC的陽性家族史和原發性硬化性膽管炎(PCS)。根據2項基於人群研究的meta分析，廣泛結腸炎患者的CRC風險比健康人群增加4.8倍和6.9倍，而直腸炎患者的CRC風險與背景人群相同。 PCS是IBD，特別是UC的CRC強風險因子。與潰瘍性結腸炎相似，克羅恩病患者發生結直腸癌的相對風險約為背景人群的兩倍。CD患者發生結直腸癌的風險與病灶部位以及是否侵犯結腸有關，侵犯小腸者CRC發生率與背景人群一致。此外年輕CD患者也是癌變的另一高危因素。

結論：克羅恩病的手術率隨時間的推移而逐漸降低。關於潰瘍性結腸炎患者行結腸切除術概率的證據尚不確鑿。潰瘍性結腸炎及克羅恩病患者發生結直腸癌的相對風險約為背景人群的兩倍，但是最近的隊列研究表明該風險似乎正在降低。免疫抑制和生物製劑治療在IBD中的使用增加。使用增加和使用節點的提前，可能導致手術率的降低，但是也必須考慮其他因素，如患者管理的整體改善和疾病行為隨時間的變化。基於風險因素的存在，結直腸癌變的風險必須個體化評估。

譯者介紹

郭紅，醫學博士，第三軍醫大學新橋醫院消化科副主任、主任醫師、教授、博士生導師。現任中華醫學會消化病分會青年委員、重慶中西醫結合學會消化分會副主任委員、重慶醫學會消化病專委會委員，炎症性腸病組副組長，幽門螺桿菌組副組長。北京醫學獎勵基金會IBD專委會委員、吳階平醫學基金會IBD聯盟委員。2012年赴美國德克薩斯州大學MD安德森腫瘤中心研修2年。主要從事消化道腫瘤、炎症性腸病方面研究。承擔國家自然科學基金項目3項。先後發表SCI 10餘篇。

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