慢性咳嗽的經驗性診治思路，全在這裡啦~

慢性咳嗽，怎麼治呢？

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續8周以上且胸片未見明顯異常者。在呼吸內科門診中，慢性咳嗽佔據很大比例。2009年咳嗽指南指出：慢性咳嗽的最常見病因包括上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變應性哮喘（CVA）、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC），這四個病因占呼吸內科門診慢性咳嗽病因的70%-95%。

病因導向治療

既往指南推崇病因導向治療，也就是要求先明確引起慢性咳嗽的病因，然後進行針對性治療。但針對慢性咳嗽的各種病因進行全面的輔助檢查很顯然不大現實，尤其是在基層醫院，因為這些檢查包括鼻旁竇X線片、支氣管舒張或激發試驗、誘導痰細胞分析、食管24hpH監測和胸部CT等。

病因導向治療的優點是能迅速明確病因（少數除外），能減少診治盲目性，但正如上述所言，基層醫院或不具備條件的大醫院難於做到，患者需要支付較高的醫療費用等，即使檢查結果陽性也只是建立可疑診斷，而無法判斷其後的針對性治療是否一定有效。

經驗性治療

正因為病因導向治療有這樣那樣的缺點（當然也有很多優點），所以經驗性治療就顯得極富有價值，近年來很多學者開始著重研究經驗性治療慢性咳嗽。所謂的經驗性治療，指在無病因診斷依據時，根據病情和可能的病因給予相應治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷，以儘快控制咳嗽癥狀和治療疾病。必須指出的是，與病因導向治療相比，經驗性治療有一定盲目性，並不是一線治療手段。但是在基層醫院或者患者拒絕相對於檢查時，經驗性治療就顯得非常重要。

經驗性治療都有哪些策略？

臨床線索導向策略：基層醫院，無痰誘導、肺功能、食管24hpH值監測等相對高大上檢查，但胸片一般是有的，根據慢性咳嗽的定義，基層醫院可以做出慢性咳嗽的臨床診斷。然後綜合患者的病史、臨床表現，推測可能的慢性咳嗽病因，比如UACS（以往稱之為「鼻后滴流綜合征」）患者可能有鼻后滴流感、反覆清喉動作等，GERC患者可能有反酸、燒心、胸骨后疼痛等表現，CVA患者通常為刺激性乾咳，夜間咳嗽是重要特徵，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等可加劇或誘發咳嗽。

臨床醫師可以根據這些蛛絲馬跡做出初步判斷，然後給予針對性治療，比如UACS者選用抗組胺葯，而CVA者選用支氣管擴張劑或聯用糖皮質激素，而GERC者可用胃腸促動力葯或聯用抑酸劑等，劑量和療程要足，否則可能因為人為問題導致誤診。值得指出的是，臨床線索導向策略有局限性，因為癥狀並非特異，比如鼻后滴流感並非UACS獨有，很多UACS者並無鼻后滴流或反覆清咽喉的動作，甚至有研究指出75%的GERC僅僅可以咳嗽為唯一癥狀，而不是我們想當然的反流、燒灼感等。

常見病因導向策略：如上所述，我們國家最常見的慢性咳嗽病因包括CVA、UACS、EB、GERC,此外還有變應性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴張症、氣管-支氣管結核、AECI誘發的咳嗽等等。正因為既往流行病學、統計學資料已經告訴我們，最常見的病因就是這些，所以在我們面對慢性咳嗽時，理所當然應該首先想到這些常見的病因，而不是一來就考慮罕見病因（比如支氣管異物等）。在綜合考慮病因分佈頻率、治療方法特異性、起效時間和療程等因素后，確定經驗性病因治療的先後順序。

國內邱忠民教授提出了經驗性治療三步法：因為UACS和CVA單獨和同時存在可占慢性咳嗽的65%-87%,治療的第一步是同時口服抗組胺藥物和支氣管擴張劑1周，有效者繼續維持。無效者進入第二步，即第2周口服潑尼松25mg1周，癥狀緩解者改為吸入給葯，這主要針對EB和支氣管擴張劑無效的CVA.若仍無效，可進入第3步，目標是GERC,聯合使用質子泵抑製劑和促胃腸動力葯。研究顯示大約2/3患者無需進入隨後的第二、三步就可有效緩解咳嗽。

當然，經驗性治療也可有機結合部分輔助檢查，兩者相互彌補，比如開展肺功能的醫院就可以做激發試驗來排除或診斷CVA.經驗性治療當然有局限性，比如：可能治療有效但不知道確切病因、延誤診斷和治療時間等。但它的優點也是有目共睹的，臨床醫師應根據具體情況來選擇慢性咳嗽診治的最好策略。

參考文獻

1、黃漾。魏為利。邱忠民。慢性咳嗽的經驗性治療。中華全科醫師雜誌2009年2月第8卷第2期

2、王長征等。以經驗性治療為主的慢性咳嗽診治研究。中華肺部疾病雜誌2010年12月第3卷第6期

3、中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組。咳嗽的診斷與治療指南（2009版）