張運院士：2017冠脈微血管疾病診治專家共識——六大要點

2013 年，歐洲心臟病學會穩定性冠狀動脈疾病治療指南中正式將冠狀動脈微血管疾病（coronarymicrovascular disease， CMVD）列入冠心病的臨床類型，並提出了初步的診斷和治療建議。雖然在醫學文獻中出現CMVD的報道已有43 年的歷史，但迄今為止，國際上尚無專門針對CMVD 的指南或共識。2015 年3 月，中華醫學會心血管病學分會組織多學組著手編寫CMVD診治共識，專家組歷經兩年最終定稿併發佈於今年5月的《循環雜誌》上。

CMVD定義和分類

CMVD 是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結構和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據的臨床綜合征。按照CMVD 的不同病因，CMVD分為以下3 種類型：不合併阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD（又稱為原發性微血管心絞痛）、合併阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD 以及其他類型的CMVD。原發性微血管心絞痛可分為穩定型和不穩定型兩個類型。

1、原發性穩定型微血管心絞痛

定義：原發性穩定型微血管心絞痛是指臨床表現為勞力性穩定型心絞痛並伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性冠狀動脈病變或其他心血管疾病的綜合征。

2、原發性不穩定型微血管心絞痛

定義: 原發性不穩定型微血管心絞痛是指臨床表現為不穩定型心絞痛或非ST 段抬高型急性心肌梗死並伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動脈病變、一過性冠狀動脈血栓形成、心肌病變或其他心血管疾病的綜合征。

3、其他類型的CMVD

在應激性心肌病（Takotsubo 心肌病）、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry 病、心肌澱粉樣變性的患者中，存在著CMVD 的臨床表現和實驗室證據，提示CMVD 參與了這些疾病的發病機制，但CMVD 與這些心肌和瓣膜疾病的預后關係尚不明了，目前亦缺乏針對這些CMVD 的特異性的治療方法。

專家建議：診斷部分

一、CMVD 的診斷技術

1、 在臨床疑診CMVD 的患者，在排除心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣病變后，應首先採用靜脈注射腺苷或雙嘧達莫的方法並選用經胸多普勒超聲（TTDE）、心臟磁共振（CMR） 或正電子發射斷層掃描（PET） 等無創性影像技術測量冠脈血流儲備（CFR），目前PET 是測量CFR 的無創性技術金標準；

2、在上述患者中，如無創性技術測量的CFR ≥ 2.0，可在冠狀動脈注射腺苷前後，採用冠狀動脈內多普勒血流導絲技術測量CFR 和CMR，目前冠狀動脈內多普勒血流導絲是測量CFR 的創傷性技術金標準；

3、如臨床疑診CMVD 但冠狀動脈內多普勒血流測量的CFR ≥ 2.0， 應選擇冠狀動脈內注射乙醯膽鹼的方法，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和缺血型ST-T 改變，可診斷為CMVD，同時應立即冠狀動脈內注射硝酸甘油或尼可地爾對抗冠狀動脈微血管的痙攣。

二、原發性穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準

1、典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳；

2、靜息或負荷狀態下心肌缺血的客觀證據（ST 段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產物增多）但無節段性室壁運動異常；

3、無創或創傷性影像技術測量的CFR< 2.0；

4、、冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄（<20%）；

5、排除非心原性胸痛和其他心臟疾病。

上述5 點為診斷原發性穩定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的CFR ≥ 2.0，可行冠狀動脈內注射乙醯膽鹼的激發試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T 改變，可確診原發性穩定型微血管心絞痛。

三、原發性不穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準

1、患者有典型不穩定性心絞痛或非ST 段抬高型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效不佳；

2、心電圖缺血型ST-T 改變並呈動態演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高；

3、冠狀動脈造影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄；

4、冠狀動脈內注射腺苷或靜脈注射雙嘧達莫測量CFR < 2.0；

5、排除冠狀動脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。

上述5 點為診斷原發性不穩定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的CFR ≥ 2.0，可行冠狀動脈內注射乙醯膽鹼的激發試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T 改變，可確診原發性不穩定型微血管心絞痛。

四、合併阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD的診斷

1、在阻塞性冠狀動脈病變所導致穩定型心絞痛的患者，如心絞痛發作時間較長、發作程度較重、誘發心絞痛的體力活動閾值變異較大且舌下含服硝酸甘油無效，應考慮到合併CMVD 的可能性；

2、在PCI 治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達莫后測量的CFR<2.0 或冠狀動脈內注射乙醯膽鹼后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T 改變，可診斷合併阻塞性冠狀動脈病變的CMVD；

3、在接受直接或擇期PCI 后的患者，如TIMI 血流分級<3 級和（或）TMPG <3 級，應考慮CMVO 的可能性；

4、PCI 后出院前SPECT 顯像顯示心肌局部無灌注區或MRI 顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強，可診斷為CMVO。

專家建議：治療部分

五、不合併阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD（原發性微血管心絞痛）的治療

1、對於原發性穩定型微血管心絞痛的治療，首先應控制動脈粥樣硬化的危險因素，然後可選用β- 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和ACEI 控制心絞痛癥狀；

2、對於原發性不穩定型微血管心絞痛的治療，可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療；

3、需要開展大樣本、隨機、雙盲、以心血管事件為觀察終點的臨床研究，以明

確原發性CMVD 的最佳治療方法。

六、STEMI合併CMVD的治療

1、在接受直接PCI 治療的ST 段抬高型急性心肌梗死患者，如冠狀動脈血栓負荷較重可使用血栓抽吸術；在大隱靜脈橋血管介入術中可使用遠端和近端保護裝置，以減少無複流的發生；

2、在接受直接PCI 治療的ST 段抬高型急性心肌梗死患者，術前或術中應用血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、維拉帕米、地爾硫草卓、硝普鈉、山莨菪鹼、前列地爾、曲美他嗪、通心絡等藥物可降低CMVO 的發生率；

3、在接受直接PCI 治療的ST 段抬高型急性心肌梗死患者，可採用缺血預適應、后適應或遠隔預適應改善心肌灌注；

4、應開展隨機臨床研究進一步檢驗上述療法對於直接PCI 後患者長期預后的影響。