降鈣素原和C反應蛋白，誰更具有指導意義？

降鈣素原和C反應蛋白在臨床上都是反應感染的指標，誰更具有指導意義，請看以下分析。

作者丨王一新 孫雲暉 佳木斯大學附屬第一醫院

降鈣素原( Procalcitonin，PCT) 是無激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，在嚴重系統感染特別是細菌感染的條件下，釋放到患者循環系統的可溶性蛋白。正常生理狀態下，CALC-1基因轉錄表達的PCT局限於甲狀腺C細胞及肺的神經內分泌細胞κ細胞上，PCT在健康人體內濃度非常低[（0.033±0.003）ng/ml]，且男性體內PCT水平高於女性。

PCT的臨床應用價值

（1）PCT可用於膿毒症的診斷和鑒別診斷

2012年《降鈣素原急診臨床應用的專家共識》指出：膿毒症患者PCT水平明顯高於非膿毒症患者，細菌性膿毒症患者PCT水平顯著高於非細菌性膿毒症患者。且PCT升高對細菌感染導致的膿毒症特異性很高，因此可作為診斷膿毒症和鑒別嚴重細菌感染的生物學標記物，並已被美國藥品管理局批准作為重度膿毒症患者病死率的可能性指標。

PCT在SIRS、膿毒症、嚴重膿毒症及膿毒性休克患者的質量濃度依次升高，有統計學意義，與病情嚴重程度相關。PCT質量濃度從0.5ng/ml升高甚至超過2ng/ml時，提示嚴重細菌感染或膿毒症。但若存在嚴重肝腎功能障礙或手術及外傷后的最初幾天，PCT可在0.5-2ng/ml範圍內。PCT水平超過2ng/ml甚至大於10ng/ml時，膿毒症、嚴重膿毒症或膿毒性休克可能性非常大，超過90%。高水平PCT表明全身炎症反應非常嚴重，死亡風險很高，應立即應用抗生素及其他針對性治療。

（2）PCT已被用於指導經驗性抗生素治療慢性支氣管炎急性加重期、社區獲得性肺炎等細菌感染的呼吸道疾病

慢性支氣管炎急性加重期、社區獲得性肺炎病原菌多由細菌感染引起，其PCT水平高於病毒、不典型病原體和結核菌導致的感染。PCT水平與痰細菌培養陽性率、病情嚴重程度呈正相關。低水平PCT（<0.1ng/ml）提示肺部感染較輕，預后良好，但是病毒、非典型病原體導致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標。初始PCT水平高並且在治療過程中持續升高或不降是預后不良的標誌。

（3）PCT水平可用於確定經驗性抗菌治療是否有效

動態監測PCT水平可以判斷病情進展情況，故對於接受抗生素治療、需要暫停或終止抗生素治療、監測感染灶的患者，每天均應監測PCT變化。如果在治療開始72h內每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，若PCT水平持續升高提示感染加重或治療失敗，PCT水平降低可以視為感染好轉和治療成功。

（4）監測PCT水平來確定何時需要抗菌治療

若患者PCT<0.1ng/ml，不建議使用抗生素；若PCT>0.5ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒症，需要開始抗生素治療；在急診，PCT>0.25ng/ml也可意味著感染，若有其他支持感染證據，則可以開始抗生素治療。

（5）PCT可作為腫瘤標記物

腫瘤性疾病PCT水平<0.5ng/ml，一般不會誘導PCT生成，但應警惕甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌，此時PCT可作為腫瘤標記物之一。腫瘤廣泛轉移可致PCT輕度升高，值得注意的是肝轉移患者PCT在0.5ng/ml左右，全身轉移時可高達1ng/ml。

（6）可反映胰腺炎患者病情嚴重程度

有學者將50例急性胰腺炎患者，分為輕度胰腺炎組和重度胰腺炎組，分別檢測血清PCT、CRP和WBC水平。結果重度胰腺炎組PCT水平[1. 86( 0. 52-3. 98)μg/L，P<0. 01]顯著高於輕度胰腺炎組[0. 42( 0. 00-1. 67)μg/L]，PCT與急性胰腺炎的輕重程度呈正相關（r= 0. 745，P<0. 05），提示PCT可反映胰腺炎患者病情嚴重程度。急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病，高水平PCT提示病情嚴重、出現器官功能障礙及預后不良指征。如果胰腺炎患者PCT>1ng/ml，則高度提示感染性壞死性可能。

外科手術和創傷后PCT可升高，一般在術后1、2天達高峰，峰值可達2ng/ml。吳文川等人對432例腹部大手術患者進行前瞻性分析，發現PCT感染性併發症患者於術后第3天PCT水平顯著升高，非感染性併發症者PCT僅輕微升高，未發生術后併發症者，術后1、3、5天PCT臨界值分別為1.8、0.7、0.4μg/L，與Novonty研究結果相似，其術后或創傷后PCT增高推測可能與術區血腫及腸道內毒素釋放量增加有關。若術后或創傷后併發細菌感染，血清PCT持續升高或保持高水平，若感染或膿毒症得到有效控制，PCT則很快下降至正常。

健康人的血漿PCT質量濃度低於0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質量濃度高於0.05ng/ml，最高可達0.1ng/ml，但一般不超過0.3ng/ml。膿毒症患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml，嚴重膿毒症和膿毒症休克患者PCT質量濃度波動在5-500ng/ml之間。極少數嚴重感染患者血漿PCT水平超過1000ng/ml。

二

C反應蛋白

C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種與肺炎鏈球菌非特異性菌體的多糖成分C-多糖發生凝集反應並於急性感染時出現的蛋白質，當機體處於應激狀態下，IL-6、IL-1、TNF-ɑ等炎性因子可誘導肝細胞合成CRP。在正常患者血清中，CRP含量極微，通常不超過5mg/L，並在人體內長期保持穩定，因此微量的CRP變化就可以提示人體生理狀況改變。

CRP的臨床應用價值

（1）可用於鑒別細菌感染和病毒感染

急性炎症反應時，CRP每天合成1g，在感染髮生后608h開始升高，於24-48h達高峰，比正常值高几百倍甚至上千倍，升高幅度與感染程度呈正相關，在疾病治癒后，其含量在1周內可恢復正常。病毒感染時，CRP常不增高（除一些嚴重侵襲導致組織損傷的病毒，如腺病毒、皰疹病毒）。

（2）可反應機體炎症的嚴重程度

不同濃度水平的CRP可反應炎症的嚴重程度。CRP含量在10-50mg/L時，一般提示輕度炎症，包括：局部細菌感染（如支氣管炎、扁桃體炎、膀胱炎）、手術及意外創傷、深靜脈血栓、心肌梗死、非活動性結締組織病、惡性腫瘤和大多數病毒感染；CRP含量在50-100mg/L時，提示存在較嚴重的疾病，必要時需靜脈注射抗生素治療；CRP含量>100mg/L時，應高度警惕嚴重的疾病並常伴有細菌感染存在。

結締組織病為多系統受累的自身免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節炎等多種疾病。有研究表明，在SLE、系統性硬化病、皮肌炎等某些結締組織病中，血清CRP水平僅輕度升高或反而不高。值得一提的是，在SLE疾病活動及感染時CRP均可升高，但升高的水平有所不同。感染時CRP升高往往非常明顯，而在SLE非常活動期患者中CRP也僅輕度升高（一般<60mg/L）。然而，無論是否合併感染，SLE合併漿膜炎時，CRP可呈中度以上升高（平均76mg/L）。因此CRP水平對於鑒別SLE的疾病活動有重要意義。

大量文獻提示CRP濃度可預測惡性腫瘤的預后。有研究表明術前CRP/白蛋白值≥0．025是胃癌患者行根治性切除術的預后指標。CRP/白蛋白值≥0.037同肝癌進展和肝臟儲備功能下降密切相關，可作為肝癌預后的一項預測指標。術前CRP/白蛋白值≥0．0271與結腸癌患者術后預后不良相關，相較於改良的格拉斯哥預后評分系統，CRP/白蛋白值對結腸癌患者術後生存期的預測效果可能更佳。CRP/白蛋白值>0.03是胰腺癌患者行切除術預后不良的一個指標。CRP濃度水平同中性粒細胞/淋巴細胞值也可作為胰腺癌的預后指標。

（5）預測心血管疾病危險

動脈硬化斑塊主要成分是纖維帽和脂質，並有大量炎細胞浸潤，刺激肝臟產生CRP，導致CRP持續輕度升高，故可用於預測動脈粥樣硬化的發生。美國內科健康研究（PHS）顯示：hs-CRP在動脈粥樣硬化最高組別的患者將來疾病發作的危險性是正常組的2倍，發生心肌梗死的危險性是正常組3倍。急性心肌梗死時在心肌損傷及壞死區域出現嚴重嚴重反應，導致hs-CRP水平升高，在與梗死有關的冠狀動脈完全堵塞時CRP更高。CRP大於10mg/L比小於10mg/L者危險性大得多，故CRP可作為缺血性中風預后的預報指標。

用酶聯免疫吸附法測定血清CRP，正常成人和兒童為0.068-8.2mg/L；若為10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染；≥100mg/L提示敗血症或侵襲性感染，敏感性高達100%。

CRP用於心血管疾病危險性評估標準：hs-CRP<1 mg/L為低度危險，1-3 mg/L為中度危險，3 mg/L以上為高度危險。研究表明，hs-CRP≥2.0 mg/L是人發生心血管疾病的有效預測因子。

三

結語

CRP作為一種急性時相蛋白，機體炎症反應均可引起CRP的升高，故單靠這一指標很難區分是否為感染性疾病，需結合臨床表現及其他相關輔助檢查進行綜合全面考慮機體免疫功能及防禦機制。

而PCT作為一種新的炎症指標，表達水平不受非感染因素影響，因此PCT對細菌感染性疾病的診斷價值明顯優於白細胞計數及CRP，是一項靈敏度高、特異性強的指標。而且已被公認為是目前最敏感的膿毒血症診斷指標，其對感染前期的診斷，鑒別感染類型和感染程度，指導抗生素應用等方面有很高的價值，在臨床上有很高的指導意義。

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