月經期，真的不宜手術嗎

外科學教科書明確指出月經期不能進行手術。其背後的原因很多：月經期凝血因子改變，血小板減少，導致凝血功能降低，容易出血；經期女性抵抗力低，術后容易發生併發症；經期女性激素變化，情緒容易波動，心裡承受能力差；經期留置導尿管容易發生感染，不利於護理；經期女性對疼痛敏感，對刺激反應強烈……甚至可以上升到道德高度：有醫德的醫生應該關愛女性，不應讓患者月經期還去承受手術折磨。

於是，臨床工作中經常會發生這些事情：手術前月經要來，用藥推遲月經；月經來了，暫停手術，等月經乾淨再進行；請婦科會診，評估月經對膽囊切除術的影響；請婦科會診，使用藥物延遲月經。月經期絕對不能拔牙，不能做整形手術……

這些，都是真的嗎？

想要拋棄「想當然」，先看看臨床研究怎麼說。

首先，最基本的一個問題，月經期女性的凝血功能有變化嗎？換一個問法，女性的凝血功能會隨著卵巢的周期變化而變化嗎？

要回答這個問題，必須說到2012年發表在ThrombosisandHaemostasis的一篇系統綜述[1]。這篇綜述從1046篇（看看有多少人關心這個問題！）研究中挑選了研究質量最高的30篇進行分析，比較月經期和非月經期女性的凝血功能差別，具體包括血小板功能，VW因子，VIII因子，XI因子，XIII因子，纖溶因子（PAI，t-PA，uPA，D二聚體，α2抗纖溶酶）以及纖維蛋白原。各個研究側重點不同，有些結論相互矛盾。絕大多數研究發現女性的凝血功能並沒有周期性變化。少數研究認為，月經期VW因子，VIII因子和血小板活性降低，但都不超過正常的10%，沒有明確臨床意義。我們似乎可以得出以下結論，絕大多數女性月經期凝血功能與非月經期相比沒有差別，即使部分指標有變化，但都不至於引起凝血功能障礙。

我們再來看看一些關於月經期手術的研究，進入本文討論的核心。

那些與月經、與女性激素關係不大的手術，比如腹部整形手術，是不是不受月經影響？的確如此。2012年的一個研究[2]發現，月經期、非月經期和絕經後接受腹部整形的患者圍手術期的出血量沒有差異。

那與激素密切相關的器官，比如乳腺、子宮的手術呢？1989年的一個研究結果引發了極大的爭議[3]，其認為在月經期手術的乳腺癌患者更容易複發，術后存活的時間更短。這篇文章回顧性研究了44個病例，樣本量小，可信度不高。好在後續的更大樣本更高質量的研究推翻了這個結論。2009年的一個研究[4]報道了對834位乳腺癌患者平均隨訪6.6年的研究結果，發現是否在早卵泡期進行手術對乳腺癌患者的生存以及病情複發沒有任何影響。

對於子宮切除術，也有研究比較在月經期和非月經期進行手術的出血量和術后恢復情況[5，6]，均未發現差異。就在上個月（2017年3月），婦產科雜誌（JObstetGynaecol）發表了一篇文章[6]，回顧了212例在不同月經周期進行腹腔鏡下全子宮切除的患者情況，其中36例在月經期，51例在卵泡期，125例在黃體期，比較各組術中出血量，手術時間，住院時間以及併發症，結果顯示都沒有差別。文章認為，腹腔鏡下全子宮切除術可以在月經周期的任何時候進行，沒有最佳時間可言。

筆者近期湊巧做了兩個月經第2天的全子宮切除術，剪接了以下視頻，為大家揭開月經期女性盆腔的神秘面紗。

對於月經與手術，我們還有一些觀念和做法，真真假假難以分辨。

1.月經量少，可以考慮手術；如果月經量多，說明凝血功能不好，盆腔充血明顯，肯定不能手術。

所謂的月經期盆腔充血是一個什麼概念？與盆腔炎性充血、睡眠不好眼球充血、浪漫時刻陰莖充血是一回事嗎？月經量多與盆腔充血有關，還是與凝血功能有關？或者與內膜厚度有關？如果宮腔粘連不來月經，那是不是可以隨時手術？

2.用藥推遲月經，或者刮宮去除內膜就可以手術。

用藥推遲月經后就可以手術，其機理是什麼？藥物可以減輕盆腔充血嗎，可以改善凝血功能嗎，可以提高免疫力嗎？刮宮可以嗎？月經來還是不來對盆腔充血、凝血功能、免疫力有影響嗎？

3.即使月經期可以切子宮，但挖肌瘤肯定不行，肯定會出血多。

月經期子宮周圍的血管不充血，子宮的血供沒有增加，凝血功能也沒有改變，為什麼挖肌瘤會出血多呢？

4.月經期肯定凝血功能有改變，比如我，來月經的時候刷牙都出血！

討論臨床問題時我們經常會陷入個案為大的陷阱，還好高質量的臨床研究都是以大樣本為基礎的。當然，我們不排除個體差異，即使臨床研究也會有相互矛盾的時候。

5.月經期宮頸口是開放的，容易上行感染，所以不能手術！

這似乎回到了月經期能否過性生活的問題。如果是社會問題，這個不存在爭議，月經期不能同房：你禽獸啊，月經期還要求性生活！但如果作為科學問題，這是有爭議的，目前還沒有確切的結論。

6.急診手術可以月經期進行，擇期手術還是小心為妙？

7.月經期手術，違反教科書，如果出現了併發症，患者告發我們怎麼辦？

這的確是一個社會問題。還記得當年國外留學時，看到同事月經期還去拔牙，我驚詫不已！月經期不能拔牙，諸如此類的觀念已經深入人心。改變醫務人員的觀念都很困難，更何況改變普羅大眾的觀念！

討論了這麼多，我們認識到月經期並非手術絕對禁忌。我們也意識到月經期能否手術不僅是一個科學問題，更是一個社會問題，比如大眾的傳統觀念，比如月經來潮對護理工作的影響。這些都是客觀存在的事實，很難通過科學研究得出確切結論。對於工作在臨床一線的醫生，我們應該怎麼做呢？筆者認為，對於急診手術，必須儘快做，沒有良辰吉日可選；對於擇期手術、日間手術，完全可以避開月經期再安排患者住院；但對於已經住院，甚至已經安排手術的患者，沒有必要因為月經來潮推遲手術，但請注意術前做好醫患溝通。

說不定，這篇文章還可以幫助我們降低平均住院日！