乙肝孕婦，如何阻斷母嬰傳播？如何抗病毒？

乙肝婦女，懷孕！母嬰阻斷！乙肝抗病毒！這些非常實在又必需面對的問題，如何規範用藥又是如此重要，看似簡單，卻關係母嬰兩者的健康。根據兩個指南精神《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南（第1版）2012年》和《2015年慢性乙肝防治指南》，事實上，部分內容這兩個指南不一致的，可見對這些問題爭議其實很大。為回答這些問題，筆者謹慎解讀！

1.懷孕可否？

當然可以，但需要選擇時機，慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科專科醫師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經治療后恢復正常，且停葯后6個月以上複查正常則可妊娠。那肝硬化呢？對乙肝肝硬化懷孕，兩個指南均未涉及，因為沒有很多的醫學證據，難以建議，懷孕是每個生育婦女的權利，但懷孕有可能加重肝硬化，謹慎建議代償期乙肝肝硬化在專科醫生嚴密監測、隨訪下懷孕。失代償期乙肝肝硬化不建議妊娠。

2.孕婦如何隨訪？

慢性HBV感染者妊娠后，必須定期複查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每l~2個月複查1次；如丙氨酸轉移酶(ALT)升高但不超過正常值2倍(<80U/L)、且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔l~2周複查；如ALT水平升高超過正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，需請相關專業醫師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。乙肝肝硬化出現任何病情變化均需在專科醫生指導下治療，出現嚴重併發症需終止妊娠。

3.乙肝免疫球蛋白如何阻斷母嬰傳播？

孕晚期應用HBIG無預防母嬰傳播的作用：有學者提出，HBV感染孕婦在孕晚期應用HBIG可預防胎兒的宮內感染，現在研究認為孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；也有報道指出該方案並不能減少母嬰傳播。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應用HBIG。

新生兒HBIG的使用：孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗（0、1、6個月3針方案）。HBIG需要在出生后12h內（理論上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌內注射后15~30min即開始發揮作用，保護性抗-HBs至少可以維持42~63d，此時體內已主動產生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。

採取上述正規預防措施后，對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98%~100%，對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85%~95%，如果不使用HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為55%~85%。

4.早產兒的如何免疫預防？

早產兒免疫系統發育不成熟，通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產兒，如果生命體征穩定，出生體質量≥2000g時，即可按O、1、6個月3針方案接種，最好在1~2歲再加強l針；如果早產兒生命體征不穩定，應首先處理相關疾病，待穩定后再按上述方案接種。如果早產兒<2000g，待體質量到達2000g後接種第1針（如出院前體質量未達到2000g，在出院前接種第1針）；l—2個月後再重新按O、1、6個月3針方案進行。

HBsAg陽性孕婦的早產兒出生后無論身體狀況如何，在12h內必須肌內注射HBIG，間隔3—4周后需再注射一次。如生命體征穩定，無需考慮體質量，儘快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩定，待穩定后，儘早接種第1針；1～2個月後或者體重達到2000 g后，再重新按0、1、6個月3針方案進行接種。

5.孕期抗病毒治療的問題？

孕婦體內高水平HBV是發生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經正規預防后，保護率已達98%~100%。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播。

這部分兩個指南明顯推薦不一致，以下是《母嬰阻斷指南》觀點：HBeAg陽性孕婦的新生兒經正規預防后，仍有5%~15%發生慢性HBV感染。雖然，有報道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播，但這些研究有的病例數很少，有的對照組新生兒可能沒有正規預防，也有經治療后仍發生母嬰傳播的情況。因此，目前尚不能將孕婦HBeAg陽性進行常規抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應證。

以下因素也是孕婦抗HBV治療需要慎重的理由：(1)核苷（酸）類似物不能清除病毒，停用后病毒將回復到原有水平，甚至更高，甚至誘發嚴重肝功能損害；(2)長期服藥，會加重經濟負擔，且使病毒變異而產生耐葯以及其他副作用；(3)85%~95%的HBeAg陽性孕婦即使不抗HBV治療，其新生兒經正規預防后也可得到保護；(4)抗HBV治療通常從孕中、晚期開始，對孕早中期的宮內感染無效

2015年版《乙肝指南》推薦：「HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關鍵因素。HBV DNA水平較高(>106 IU/ml)母親的新生兒更易發生母嬰傳播。近年有研究顯示，對這部分母親在妊娠中後期應用抗病毒藥物，可使孕婦產前血清中HBV DNA水平降低，提高新生兒的母嬰阻斷成功率。」

6.HBV感染孕婦的新生兒母乳餵養？

雖然，HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA，而且有學者認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸允甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫學證據。即使無免疫預防，母乳餵養和人工餵養的新生兒的感染率幾乎相同。更多證據證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳餵養並不增加感染風險。因此，正規預防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳餵養，無需檢測乳汁中有無HBV DNA。

本文轉自「老譚說肝病」，更多肝膽資訊，免費諮詢醫生，關注「肝膽相照公益行動」微信公眾號。