世界防治結核病日，讓我們共同來了解《結核菌的一般知識》

Unite to End TB: Leave no one behind

聯合起來消除結核：不讓任何人掉隊

背景

2016年，世衛組織報告全球1040萬人患結核病，2015年有180萬因結核病死亡，結核病成為世界上最大的傳染病殺手，這種疾病深深植根於人權和尊嚴受限的人群中。

每年的3月24日世界防治結核病日的宣傳活動，旨在提高全世界對結核病負擔以及結核病預防和護理工作狀況的認識，它也是一個調動政治和社會承諾，在終止結核病努力方面取得進一步進展的機會。

2017年是開展「聯合起來消除結核」運動的第二年。今年，世衛組織將特別關注「不讓任何人掉隊」的聯合努力，包括解決歧視，邊緣化和克服獲得照顧的障礙等行動。

結核菌的一般知識

• 什麼是結核菌？

結核病是由結核桿菌侵入人體后引起的一種慢性傳染性疾病。

結核病的病原菌為結核桿菌，這種細菌於1882年由德國科學家羅伯特.科赫（Robert Koch）首先發現。這種細菌生長緩慢，增殖一代需要10-20小時（其它常見的細菌增殖一代僅為10-20分鐘，如大腸桿菌增殖一代的時間為20分鐘），結核桿菌的這種特點使得結核病成為一種慢性疾病，其治療周期也顯著長於其它的細菌感染。

結核桿菌可以侵入人體的任何器官，如腦、胃腸、心包、盆腔、骨、腹膜、淋巴、皮膚等，但絕大多數人感染結核桿菌后，其發病部位在肺部，稱為肺結核。其它部位的病變，統稱為肺外結核。

• 結核菌是如何傳播的？

通常傳染病在人群中流行的三個生物學環節包括：傳染源、傳播途徑、易感人群。結核病的流行也同樣包括這三個環節。

（1）傳染源：結核病的傳染源通常為正在排菌的肺結核患者。當一個人被結核桿菌感染，並且由於抵抗力低下等原因，結核桿菌會在他的體內大量繁殖而導致其發病成為結核病患者。此時，結核桿菌會迅速地在肺部造成損害，這種損害使得肺部原本象海綿一樣有彈性而且有氣體交換功能的肺部組織變得象乳酪一樣脆弱易碎，這種乾酪性的組織很容易溶解而形成肺部空洞，結核桿菌會在空洞中繼續大量繁殖，此時的患者在咳嗽、咳痰時，會排出大量的結核桿菌，這類患者所咳出的痰中通過塗片檢查可以檢測出結核桿菌，因此被稱為塗陽肺結核患者，他們是結核病的主要傳染源。患者痰中的結核桿菌越多，其傳染的危險性越大。

（2）感染途徑：結核桿菌通常通過呼吸道傳染，以飛沫傳染為最主要的方式，咳嗽、打噴嚏是肺結核患者產生飛沫的主要方式。當塗陽肺結核患者咳嗽、打噴嚏時，健康人可以因吸入患者噴出的帶有結核桿菌的飛沫而受到感染。有報道提示，當人咳嗽時，每次排出的飛沫數約為3500個，一次噴嚏則可排出飛沫達100萬個，而平時說話5分鐘所排出的飛沫數相當於一次咳嗽。

結核菌感染的次要途徑是經消化道進入人體，飲用未經消毒帶有結核桿菌的牛奶可能引起腸道感染。通常人的消化道對結核桿菌有較強的抵抗力，結核桿菌進入胃內后，容易被胃酸殺滅；但如果一次有大量結核桿菌進入人體胃腸道，或人體患有胃酸缺乏症等因素，則有可能患病。

（3）易感人群：人群對於結核桿菌普遍具有易感性，也就是說，所有的人都有可能感染結核桿菌而發病。

• 怎樣預防結核菌的傳播？

一種傳染性疾病的預防可以有幾種途徑，這與疾病的流行方式密切相關。如前所述，傳染病的流行與三個生物學環節密切相關，即傳染源、傳播途徑、易感人群，在此三個環節中，阻斷任意一個環節，都有可能使疾病得到控制。但是，結核病在此三個環節中，均具有其特殊性，這使得結核病的預防具有一定的困難。

首先，如果對於一種傳染性疾病，即使人群對導致這種疾病的病原體普遍易感，但如果能夠發明一種疫苗，使得接種了疫苗的人通過疫苗對於人體的刺激，使得人體產生對於這種疾病的抵抗力，就可以很好地起到對人群的預防與保護作用，也可以阻止疾病的流行。例如我們有流感疫苗用於對流感的預防，有牛痘用於對天花的預防，有破傷風疫苗用於對破傷風的預防等等。對於結核桿菌，我們所有的人群都是易感的，都有可能受到結核桿菌的侵害，但遺憾的是，到目前為止，人類對於結核桿菌還沒有發明出一種能對全人類所有人群都有很好保護作用的疫苗。目前只有一種疫苗在使用中，即卡介苗。卡介苗是一種減毒的活菌苗，把它接種到人體上，可以使人產生對結核菌的特異的抵抗力。將卡介苗確定為新生兒的法定接種疫苗，它對於嬰幼兒有比較好的保護作用，可以預防嬰幼兒患結核病腦膜炎一類的非常嚴重的結核病。但這種抵抗力維持的時間不夠長，一般兒童到15歲以後，疫苗就不再能起到保護性的作用。此外迄今為止，沒有足夠的科學證據能確切地證明再次接種卡介苗可以對成人起到預防和保護作用，因此，對於成人，人們沒有保護性的疫苗可以應用，這就使得通過保護易感人群而阻斷傳染這條途徑具有一定的困難。

其次，對於一種傳染性疾病，如果可以阻斷它的傳染途徑，也可以很好地預防疾病的流行。例如愛滋病的傳染途徑主要為血液傳播、性傳播和母嬰傳播，因此如果通過很好的宣傳教育工作，使得人們意識到這三條途徑，通過嚴格控制輸血，不共用針頭，使用避孕套，避免艾滋病婦女妊娠、哺乳等方法，就可以阻斷艾滋病毒的傳播。腸道感染的疾病如霍亂、痢疾等，也可以通過控制接觸感染的方式，如吃飯前洗手等而得到控制。但結核桿菌的傳播途徑與艾滋病或其它腸道感染性疾病不同，它是通過呼吸道進行傳播的，人與人之間的近距離談話，患者咳嗽、打噴嚏，都可能在不經意之間造成結核桿菌的傳播。雖然戴口罩，咳嗽、咳痰時扭過頭或捂住口鼻可以有效地降低飛沫傳播的危險，在一定程度上阻斷結核桿菌的傳播，但這些措施只能在已確診的結核病患者中應用。由於結核病早期往往不具有非常特殊的癥狀，患者只有輕微的咳嗽、咳痰，並不伴有高熱或其它不適，因此這種癥狀很容易被患者忽略而不去看病，但實際上患者此時已經開始在痰中排出結核桿菌，這使得患者在很大程度上還沒有意識到自己已經患病的情況下，就已經成為了細菌的傳播者。

阻斷疾病傳播的第三種方法通常是控制傳染源，每年的春季，腸道傳播病流行的時候，各醫院均會設立腸道門診，通過另一條通道使腸道疾病的患者與普通患者隔離開，使其遠離易感人群，這同時也使得病原菌也遠離了易感人群，這使得這一措施在此類疾病的控制中可以起到的很好的效果。非典的控制中，政府也採取了隔離患者、保護人群的措施。而結核病的預防控制，在保護易感人群、切斷傳播途徑這二種方法都很難取得理想效果的情況下，控制傳染源成為了政府最終採取的最積極有效的預防方式。這種方式通過積極地發現具有傳染性的塗陽肺結核患者，並通過迅速、有效的治療，使患者肺內絕大部分的結核桿菌被快速的殺滅，患者的痰中不再排出結核桿菌，從而使其不再具有傳染性。

除了以上三種針對疾病傳播三環節的預防措施外，對於結核病的密切接觸者，還可以使用化學藥物預防的方式來避免他們的發病，這種方法被稱為「預防性治療」。其原理主要為：當一個肺結核患者排菌時，與他密切接觸的人（如共同居住的家人、同一辦公室的同事、同寢室的同學等）最容易吸入大量的結核桿菌，這類人被稱為密切接觸者。這些密切接觸者在抵抗力較低時，結核菌很容易在他的體內大量繁殖，使其成為新的肺結核患者，甚至是新的塗陽肺結核患者。而預防性治療目的主要是通過讓這些密切接觸者服用抗結核藥物來減少患者體內可能存在的結核菌造成發病的危險，從而儘可能避免他們成為新的患者。預防性治療的方法是，讓患者服用一種或兩種抗結核藥物，不同的預防性治療方案服用時間不等，一般為2-3個月，長者可為6-12個月。但目前對於預防性治療是否能夠非常有效地控制這些密切接觸者的發病，還存在不一致的觀點。因此預防性治療一般只應用於5歲以下的嬰幼兒密切接觸者，或結核菌素試驗（一種測試體內是否有結核感染的試驗）強陽性的少年兒童，或艾滋病毒感染者等高度危險的人群。

• 結核菌在什麼情況下容易生存？有哪些方法可以殺滅結核菌？

結核菌的生存力較強，在室溫和陰暗處，乾燥的痰內的結核菌可以存活6-8個月，粘附在飛揚的空氣塵埃中的結核菌可以保持傳染性8-10天。結核菌一般對低溫比較耐受，在-6℃左右可以存活4-5年。

結核菌對於乾熱比較容易耐受，在陽光下曝晒2-7小時，或100℃下需4-5小時，結核菌才能被殺滅，結核患者用過的東西，可以放在強陽光下直曬半日，基本上可以達到消毒的目的。而當濕熱情況下，結核菌更容易被殺死，在60℃30分鐘，或70℃10分鐘，80℃5分鐘及90℃1分鐘，就可以殺死結核菌，因此煮沸和高壓蒸汽消毒是最有效的殺滅結核菌的方法。

暴露的結核菌在與70%的酒精接觸5-30分鐘后可以被殺死，因此可以使用酒精來進行皮膚消毒。此外，常用的「84」消毒液，用0.5%的濃度，15分鐘可以殺死結核菌。但是如果結核菌是混在痰液中的，則酒精或84消毒液的效果不佳。

• 哪些人容易患上肺結核？

所有的人群對結核菌都是普遍易感的。但對某些人群應特別提高是否感染了肺結核的警惕。通常而言，只有肺結核或喉結核患者才具有傳染性，而痰結核菌檢查能夠查出結核桿菌的患者（塗陽肺結核患者）是最具有傳染性的傳染源。

（1）塗陽肺結核患者的密切接觸者人群：塗陽肺結核密切接觸者是結核病非常確定的高危人群，與普通人相比具有更高的感染率和發病率。這些密切接觸者通常包括共同居住的家人、同一辦公室的同事、同寢室的同學，也包括共同在封閉的空間（如飛機）中居留達一定時長（通常為8小時以上）的人群。由於他們與塗陽肺結核患者有較長時間的親密接觸，患者在談話、咳嗽、打噴嚏時排出的結核菌很容易被他們吸入，而吸入后是否發病則會由多個影響因素共同作用而決定。如吸入時密切接觸者與患者之間的距離、密切接觸者與患者一次性接觸時間的長短、密切接觸者與患者總體接觸時間的長短、吸入時所處的環境通風情況、一次吸入的細菌量、密切接觸者對結核菌的敏感程度、細菌的毒力等。一旦吸入的細菌量過大或密切接觸者的抵抗力不足以抵抗結核菌的繁殖，他們就有可能發病而變為結核病患者。

（2）免疫力低下的人群：在結核菌的發病機制中，並非所有吸入了結核菌（即被感染者）的人，其體內的結核菌都會大量繁殖而形成肺結核。在人體中，存在天然的抵抗力，可以對抗結核菌的繁殖和侵害。因此即便估算有5.5億的人已經感染了結核菌，但每年發病的患者人數僅為130萬左右。而這些發病的患者，其發病的重要原因往往與其自身的免疫力低下有密切的關係，因此免疫力低下的人群也是肺結核的高危人群。常見的導致免疫力低下的原因和人群包括：

①患免疫缺陷性疾病的人群，此類人群主要包括艾滋病毒感染者及艾滋病患者；

②各種危重症患者，如心衰、肝腎功能衰竭患者；

③由於腫瘤、血液病等原因接觸放療、化療的患者；

④由於各種原因而需長期服用皮質激素的患者；

⑤肺部原有嚴重病變的患者，如矽肺、塵肺患者；

⑥老年人往往由於機體的功能退化而出現抵抗力低下。

（3）從未接觸過結核菌的人群：從未接觸者結核菌或從未接種的卡介苗的人群，往往對結核菌也缺乏抵抗力，這類人群常包括5歲以下的嬰幼兒、來自偏遠山區（如西藏、新疆）的少年兒童等。

（4）有可能長期反覆接觸結核病患者的人群：主要包括醫務人員，尤其是綜合醫療機構中呼吸科門診和呼吸科病房的醫務人員，由於潛在的結核病患者在確診前往往先到這些部門就診，這些患者有可能是已經是結核菌的排菌患者，而醫務人員由於對於結核菌的防範意識往往略為淡薄，也可能成為結核病的高危人群。