ESD未達到預期目標，下一步該怎麼辦

治療方式的選擇往往對於患者生存質量至關重要。

作者丨豐丙程

隨著消化內鏡的飛速發展，早期胃癌的檢出率不斷提高，而對於早期胃癌患者來說，治療方式的選擇往往對於患者生存質量至關重要。

目前ESD的主要適應證為：（1）不論病灶大小，無潰瘍形成的分化型黏膜內癌；（2）有潰瘍形成但腫瘤直徑≤3 cm的分化型黏膜內癌；（3）無潰瘍形成且腫瘤直徑≤3 cm 的分化型 SM1 黏膜下癌；（4）無潰瘍形成且腫瘤直徑≤2 cm的未分化型黏膜內癌。

相比於外科手術，ESD創傷小，恢復快，患者術後生活質量高。內鏡手術有種種優點，但是並不是每個早癌患者都能獲得痊癒。當前胃早癌內鏡下治癒標準為2010年日本胃癌協會制定的：

（a）腫瘤直徑大於2 cm，病理為分化型胃癌，術后病理證實為T1a期腫瘤，無黏膜內潰瘍性改變；

（b）腫瘤直徑小於等於3 cm，病理為分化性胃癌，術后病理證實為T1a期腫瘤，有黏膜內潰瘍性改變；

（c）腫瘤直徑小於等於2 cm，病理為未分化型胃癌，術后病理證實為T1a期腫瘤，無黏膜內潰瘍性改變；

（d）腫瘤直徑小於等於3 cm，病理為未分化型胃癌，術后病理為T1b期腫瘤（SM1期，浸潤深度小於500 μm）。

所有未達到上述標準的內鏡下胃早癌切除均認為是未達到治癒標準。

而在臨床實際操作過程中，很多患者並無法達到上述標準，對於這些患者，現行的指南建議追加外科手術治療，但是胃大部切除術后，患者生存質量明顯下降，並且有研究顯示ESD后未達到治癒標準的患者不接受外科手術治療5年生存期與接受外科手術的患者相比並無統計學差異，而造成這種結果的原因有可能是未對不同情況的患者加以區別。最近發表在著名內鏡專業雜誌ENDOSCOPY上的一篇研究就對那些未達到ESD術后痊癒標準的患者進行了分類，並對不同風險患者下一步的治療做出了建議。

第一個階段，共納入了1101名ESD術后未達到治癒標準而接受了外科手術的患者。研究者根據以往研究及相關臨床經驗，通過多元回歸分析，確定了腫瘤直徑>30mm，垂直切緣陽性，淋巴管浸潤，血管浸潤浸潤深度達到SM2這五個指標與胃早癌淋巴結轉移密切相關。研究者根據相關性的不同，給這五個指標賦予不同的權重，並最終建立了一個對ESD術未達到治癒標準的危險評分標準——eCura system：

不同危險度患者的淋巴結轉移率分別為：低危：2.5%；中危：6.7%；高危：22.7%。這也就顯示不同分組淋巴結轉移風險與風險評估分層匹配良好，通過統計學方法的計算，該評分系統對淋巴結轉移的預測準確性為74%。

在研究的第二階段，研究者將評分系統應用到905名未達治癒標準但未再接受進一步治療的患者人群中加以驗證。由於這些患者未接受外科手術治療，故無法評估這些患者是否存在淋巴結轉移，但是有研究證實，淋巴結轉移是影響胃癌預后的最重要因素，因此研究者將腫瘤特異性死亡和腫瘤複發作為存在淋巴結轉移的間接提示，並以此評估eCura系統的有效性。

驗證組所納入905名患者，根據eCura系統可以分為：低危：547人，中危：250人；高危：108人。而隨訪結果發現不同分組的患者5年生存率有顯著差異，分別為：99.6%，96%，90.1%。同時癌症複發率在三組中的比率也表現出類似的結果。

以上結果都證實，eCura系統在臨床上簡單易行，並且對腫瘤相關死亡和癌症複發的預測都有較高的準確性。在低危人群中，5年生存率達到了99.6%，這與ESD術後接受外科手術治療五年生存率非常接近（99.7%），而且癌症複發率極低（0.7%），對於低危人群臨床上建議其保守治療，密切隨訪是完全可行的而且對患者生存質量的提高有極大的意義。但是對於高危人群，由於淋巴結轉移風險較高，而且與低危人群相比，腫瘤相關死亡率和癌症複發率都有顯著的升高，因此對於高危人群，臨床醫師應建議其行進一步的外科手術治療。而對於中危人群治療方式的選擇，應該綜合考慮淋巴結轉移的風險以及患者的生存質量，並充分的尊重患者的意願。

歐巴馬說，精準醫學的時代已經來臨，而現在看來，精準醫學所指的不僅僅是靶向治療，更重要的是對不同的患者加以區分，根據其特點選取不同的治療方法。臨床決策，在醫生這裡可能僅僅是簽一紙知情同意，但是對患者來說可能是生存質量甚至生命長短的選擇，因此，臨床無小事，絕不是一句空話，需要你我認真踐行。

1.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) Gastric Cancer (2011) 14:113–123

2.Waku Hatta et al. A Scoring System to Stratify Curability after Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer: 「eCura system」

3.牟丹，於岩波，李延青. 內鏡黏膜下剝離術在早期胃癌診療中的應用