我們如何才能終結心血管代謝疾病的流行？

研究表明80%～90%的心血管疾病可以通過生活方式和膳食干預來預防，但是慢性疾病患者仍然消耗了全球醫療資源的80%以上。我們該如何整合這些看似矛盾的證據呢？此篇綜述系統地闡述了心血管代謝疾病流行的原因與防治的方法。為更好地防治心血管代謝疾病和促進全球健康，我們認為必須建立一個多層次全方位的6P(預測、精準、個體化、預防、人群、政策)-3G(健康的飲食、良好的環境、健康的行為)-4I(解讀、整合、實施、創新)防控體系，應該擔當起領導者的角色。

一、背景

隨著醫學科技的進步和衛生服務水平的提高，人類的平均預期壽命呈現持續增長的趨勢。從1960年至2014年，全球平均預期壽命從52.5歲提高到71.5歲，上升了約36.1%，有些國家的增幅甚至超過了50%(圖1)[1]。然而，與此同時，慢性非傳染性疾病已迅速發展成為二十一世紀全球健康與社會經濟的巨大挑戰與負擔。因此，在平均預期壽命大幅增長的背後，兩大現實問題值得深思：(1)不同國家地區、不同年代、不同性別的人群期望壽命相差甚遠；(2)與生存質量息息相關的慢性病風險在不同地區、性別、種族之間存在著巨大差異。

圖1 1960年至2014年全球、、日本與美國人均期望壽命

心血管代謝疾病作為人類的頭號殺手，每年給全球各國家地區造成了沉重的疾病負擔和社會經濟負擔。2015年，全球70歲以下人群慢性非傳染性疾病死亡病例總數約為1 692萬例，其中超過80%發生在中低收入國家。心血管代謝疾病位於全球慢性非傳染性疾病死亡原因之首，約佔70歲以下慢性非傳染性疾病死亡病例的42%(圖2)[2]。據全球經濟論壇報告，2010年全球心血管疾病和糖尿病兩項相關費用總計已經達到了13 000億美元，而到2030年則會高達17 000億美元以上[3]。慢性非傳染性疾病的持續流行，將不斷加重中低收入國家的負擔。到2030年，中低收入國家的慢性非傳染性疾病總費用預計將趕超高收入國家。

圖2 全球70歲以下人口死亡原因組成比例

近年來，由於公共健康政策的制定與醫療公平的保障，高收入國家的心血管代謝疾病發病率與死亡率顯著下降。這些在高收入國家心血管代謝疾病防控領域所取得的現階段成果必須得到維持，同時其成功經驗值得中低收入國家借鑒，從而進一步推動本國與其他中低收入國家心血管代謝疾病防控事業的發展。作為全球最大的中低收入國家與世界第二大經濟體，需要在對抗心血管代謝疾病的戰役中承擔起先鋒與標杆的角色。為了達到終結心血管代謝疾病這一目標，亟需建立多層次全方位的防控體系，進一步明確個體與人群心血管代謝疾病的預防與控制方案。

二、危險因素的控制對於個體與人群心血管代謝疾病的防控至關重要

全球疾病負擔研究表明，生活方式因素(包括不健康飲食和不健康其他生活方式)是造成慢性病流行的重要因素[4]。不良生活方式一方面可以直接影響心血管代謝疾病的發生髮展，另一方面可以引起一系列心血管代謝疾病的先兆健康狀況，包括高血壓、高血脂、高血糖和超重肥胖等，從而進一步增加罹患心血管代謝疾病的風險。因此，不良生活方式是全球目前面臨的最大健康危險因素，也是心血管代謝疾病防控應該重點關注的領域。自上世紀五十年代以來，流行病學研究發現80%～90%的心血管代謝疾病可以通過生活方式干預和飲食干預得到有效預防[5,6,7]。近二十年來，美國的心血管疾病死亡率一直呈逐年下降的趨勢，這與臨床治療手段的進步密不可分[8]。與此同時，針對吸煙、高血壓以及不良飲食習慣等危險因素的公共衛生政策制定及一級預防措施也起到了至關重要的作用[6,9]1980年至2000年，通過對心血管代謝疾病的危險因素進行詳細描述與深入探究，美國居民血壓、血脂以及吸煙率得到了有效的控制，體力活動水平顯著增加，心血管代謝疾病病例與死亡率因此減少了50%[5]。1999年至2009年，由於進一步採取有針對性的防控干預措施，這一數字又降低了33%[6]。儘管如此，心血管代謝疾病先兆健康狀況及生活方式因素的控制仍不容樂觀。美國健康和營養調查的數據顯示，2005年至2010年，美國人群空腹血糖高於100 mg/dl的比例達到41%，而血壓升高(≥120/80 mmHg或服用降壓藥物，1 mmHg＝0.133 kPa)的比例則達57%；此外吸煙率仍有23%，體力活動不足率為32%，肥胖率高達34%，不健康飲食的比例則高達78%[10]。一系列流行病學及臨床證據表明，針對飲食與體力活動的干預措施能夠有效防控心血管代謝疾病風險[7,11,12,13]。因此，對於心血管代謝疾病的防控，人群水平上的生活方式干預是重中之重。

2．內外因相互作用：

像很多其他疾病一樣，心血管代謝疾病的發生與發展是內因與外因在不同層面交互作用的結果。正如以上相關證據所示，一系列因素(包括基因、生化)與生理學因素以及飲食、運動、吸煙等生活方式因素，在個體層面上共同決定了心血管代謝疾病的發生髮展。同時，社會文化因素、環境因素以及不同層面的指南、政策與經濟環境，也對個體及人群心血管代謝疾病的流行有著重要影響(圖3)。

圖3 心血管代謝疾病的內外因交互作用以及進行干預防控的生命周期不同階段

人類的基因結構是人類在兩百萬年的進化過程中對外部環境的選擇不斷適應的結果，然而近現代社會經濟迅速發展，生活飲食習慣劇烈變化，當今的世界已遠非石器時代以狩獵與採集為生存方式的那個世界[14]。過去一萬年至一萬五千年以來，人類基因與遺傳構成的變化遠遠跟不上生活方式與外部環境的變化，而這種滯后及其所帶來的內外因相互作用，很可能是現代一系列慢性非傳染性疾病在全球範圍流行的根源[15]。心血管代謝疾病，正是由無數遺傳控制的生化過程以及生活方式，包括飲食營養、運動與體力活動，以及暴露於有害物質等因素、相互作用的結果。心血管代謝疾病的發生髮展往往與人類生命周期的進程同時進行(圖3)。因此，心血管代謝疾病的防控必須覆蓋生命周期的不同階段(表1)。全面探討各種因素，尤其是基因與分子層面的危險因素，生命周期各階段可能的內外因相互作用，以及生命周期早期生活環境、表觀遺傳學與跨代效應等早期干預的關鍵概念等[16]。如此，才能制定出有針對性的多層次全方位的防控干預措施。

三、心血管代謝疾病的負擔與防控現狀

儘管心血管疾病死亡率呈下降趨勢，但心血管代謝疾病給全球帶來的健康與社會經濟負擔仍不容忽視。2012年，全球約有310萬70歲以下人口死於心血管代謝疾病[2]。僅2010年這1年，心血管代謝疾病造成的總費用高達13 000億美元[3]2010年，美國慢性非傳染病相關的醫療支出占醫療總支出的86%[17]。根據美國心臟協會心臟病和卒中統計年鑒報告，到2030年美國約有43.9%的成人患有心血管疾病，由此導致的直接醫療支出高達1萬億美金(約合6.7萬億人民幣)[6]。心血管疾病相關的直接醫療支出中，61%為住院花費，16%為藥品支出，其餘24%為家庭醫生、家庭護理以及家庭保健費用支出[6]。與2012年相比，2030年由於患病帶來的生產力損失所導致的間接費用支出也將增加58%[6]。

從20世紀60年代開始，美國、加拿大、澳大利亞、芬蘭等國家的心血管疾病死亡率出現了下降趨勢，其中一個重要原因是心血管病危險因素水平得到了有效控制。早在1978年，美國斯坦福5城市試驗研究表明，通過健康教育措施進行營養與行為干預，人群冠心病死亡危險減少16%。隨後，在其他高危人群中開展的類似研究也發現營養與行為干預能不同程度降低心血管疾病的發病風險。自1997年開始，由阻止高血壓膳食模式(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)研究發展出來的飲食模式，已被用來預防和控制高血壓。

2．中低收入國家：

心血管代謝疾病的流行對人類社會與經濟產生的後果沒有一個國家可以迴避，更嚴重的是它對弱勢群體的破壞力尤為嚴重。隨著近年來基礎設施的改善與傳染病治療與防控事業的發展，慢性非傳染性疾病，尤其是心血管代謝疾病對中低收入國家的影響日益嚴重(圖4)。更為重要的是，人口與社會經濟的迅猛發展與全球化進程的加速使得許多中低收入國家原有的醫療與公共衛生系統對於爆發的心血管代謝疾病流行應對不及。

圖4 2000年至2012年全球、中低收入國家、東亞及太平洋地區與的慢性非傳染性疾病死亡率增長趨勢

雖然來自高收入國家的證據表明，生活方式的干預能夠有效控制心血管代謝疾病的流行。但是中低收入國家針對心血管代謝疾病的生活方式防控事業前景仍不容樂觀。據世界衛生組織報告，全球每年所有中低收入國家用於控制吸煙率、酒精飲料攝入量以及不健康飲食與運動習慣的總花費僅為20億美元，相當於每人每年不超過0.4美元[3]。

當前，雖然慢性非傳染性疾病對高收入國家所造成的經濟壓力相對更重，但是如前文所述，由於經濟與人口的快速增長，中低收入國家已經面臨心血管代謝疾病流行所帶來的挑戰：(1)大部分心血管代謝疾病造成的70歲以下人口死亡來自中低收入國家；(2)中低收入國家的心血管代謝疾病防控事業受到更多的社會經濟條件制約；(3)中低收入國家醫療與公共衛生系統有待進一步改革與完善。這些挑戰將持續給中低收入國家造成人口、社會與經濟等不同層面的嚴重負擔與深遠影響。因此，全面終結心血管代謝疾病的流行是可持續發展的重點與必要條件，對於中低收入國家而言，利用循證方法防控心血管代謝疾病對於社會經濟發展與謀求大眾福祉顯得尤為重要。

如上所述，不管是高收入國家還是中低收入國家，心血管代謝疾病的防控都將對一個國家的醫療與公共衛生事業發展以及社會經濟走向有著極其深遠的影響。因此，如果要全面終結心血管代謝疾病的流行，那麼在高收入國家心血管代謝疾病防控領域所取得的現階段成果必須得到維持，同時，成功的經驗必須推廣到中低收入國家，從而真正終結全球心血管代謝疾病的流行。，作為最大的中低收入國家與世界第二大經濟體，需要根據本國國情建立起一個多層次全方位的防控體系，在全球對抗心血管代謝疾病流行的戰役中承擔起先鋒與標杆的角色，為其他中低收入國家的心血管代謝疾病防控事業提供寶貴的經驗。

1．心血管代謝疾病負擔嚴重：

目前，心血管疾病患者已經超過2.9億，每年心血管疾病死亡總人數為350萬，佔全因死亡總人數的42%以上，心血管疾病已成為嚴重威脅居民健康的疾病。2014年，心血管疾病為人群的首要死亡原因。從2009年起，農村心血管疾病死亡率超過並持續高於城市水平。2014年，農村、城市心血管疾病分別占死亡原因的44.6%和42.5%，居城鄉居民疾病死亡構成比之首[18]。心血管代謝疾病給現有的醫療衛生防控體系帶來了前所未有的挑戰，對社會經濟發展造成了嚴重影響。雖然開展營養及行為干預研究起步較晚，但已取得了一定的成果。於1991年在北京、上海、長沙等三個城區和北京房山區農村4個點共40餘萬人群中開展的社區綜合防治研究發現干預措施對降低腦卒中的發病率和死亡率效果明顯。干預社區腦卒中的發病率下降了21.4%，死亡率下降了33.2%，而對照社區兩率下降僅為6.2%和24.7%[19]。另外一項長達24年的首都鋼鐵公司人群心血管病干預研究表明，腦卒中發病率和死亡率分別下降了54.7%和74.3%[20]。大慶糖尿病預防研究對葡萄糖耐量受損人群為期6年的生活方式行為干預有效地降低了心血管疾病與糖尿病的發病率以及全因死亡率[21]

值得注意的是，雖然國內外大量的流行病學證據明確了心血管代謝疾病的危險因素，並且表明對危險因素的控制可以有效改善人類的心血管及代謝健康狀況。但是，目前心血管代謝疾病及其危險因素的控制情況仍然不容樂觀。

2010年，有超過85.0%的人具有至少一種或以上的與心血管疾病有關的危險因素，其中男性顯著高於女性[22]。2012年18歲以上居民高血壓的知曉率為46.5%，治療率為41.4%，但是控制率僅為13.8%[23]。美國心臟協會於2010年提出的"2020計劃"[18]，採用吸煙、體重指數、體力活動、健康飲食評分、總膽固醇、血壓和空腹血糖對心血管健康進行評價。據此標準，只有0.2%的人群達到心血管健康的理想狀況[22]。此外，隨著社會經濟的發展，人的生活方式與習慣也發生著巨大的變化。對比1980年至1982年與2001年至2003年的人均每日熱量攝取量，這一數字從2 327千卡迅速增加到了2 940千卡；而糖與甜味劑的攝入在1980年至2003年之間增長了51.9%[24]。在1991年至2006年之間，成人平均每周體力活動運動量下降了32%[25]。此外，目前仍然是全世界煙草消費大國之一，且酒精攝入量，尤其是男性的酒精攝入量，在過去的幾十年內急速增加[24]。如果不加以干預控制，到2030年，不良生活方式和營養失衡等危險因素將使的慢性病負擔增長50%[26]，人口迅速老齡化則可能使慢病負擔增加40%[27]。

2．心血管代謝疾病防控亟需多層次全方位的防控體系：

防控心血管代謝疾病的流行是一項複雜的系統工程，首先要通過全面探討各種危險因素，內因外因之間的交互作用，以及跨代效應等來闡明目前尚未被完全明確的病因；其次覆蓋心血管代謝疾病發生髮展的不同階段，針對不同年齡段、不同性別、不同社會經濟狀況的人群展開系統性的干預措施。

行之有效的心血管代謝疾病防控策略必須以以下幾點作為目標：(1)通過加強國際合作與政策倡導將心血管代謝疾病防控的重要性上升到地區、國家乃至全球戰略目標的高度；(2)強化黨和國家在心血管代謝疾病防控體系中的領導作用，從而提高對於心血管代謝疾病流行的綜合應對能力；(3)加快與深化醫療與公共衛生系統的改革，以便在心血管代謝疾病流行的防控中保障醫療公平；(4)通過營造提倡健康生活方式的社會文化環境減少可變危險因素造成的不利影響；(5)密切監控心血管代謝疾病流行的趨勢與決定因素，並且定期評估心血管代謝疾病防控的進展。

為了具體落實符合國情的心血管代謝疾病防控策略，亟需建立一個多層次全方位的心血管代謝疾病防控體系，即"6P-3G-4I"防控體系。

"6P"即為預測(prediction)、精準(precision)、個體化(personalization)、預防(prevention)、人群(population)和政策(policy)這6個方面。婦女健康倡議研究(Women′s Health Initiative)、弗拉明翰心臟研究(Framingham Heart Study, FHS)、冠狀動脈風險系統評估項目(Systematic Coronary Risk Evaluation Project，AHA/ACC SCORE)和基於英國QRESEARCH資料庫所建立的風險預測模型QRISK等研究均建立了針對不同人群的風險預測模型，顧東風教授團隊也於近期發表了人群自己的風險預測模型[28]，用以預測未來一定時間內個體心血管疾病的發病風險，從而為確定關鍵的危險因素提供依據。隨著基因組學的不斷發展、系統生物學學科的迅速崛起，精準醫學和個體化防治也成為目前研究和疾病防治領域的新熱點。因此，為了最大程度地遏制乃至終結心血管代謝疾病的流行，需要將提升心血管疾病的防治水平提高到國家戰略的高度，結合的國情，制定心血管代謝疾病防治的具體方案與政策，同時確保心血管代謝疾病個性化防控方案與不同社會經濟水平、不同性別年齡、不同文化背景人群的共同利益，帶動及其他中低收入國家心血管代謝疾病防治水平的整體提高。

"3G"包括健康的飲食(good food)、良好的環境(good environment)和健康的行為(good behavior)。不論一個國家的國體與政體如何，飲食、環境與行為可以被看作是與當今人類生活息息相關廣泛流通的大眾商品(common goods)。這三個方面與人類的遺傳信息交互作用，造成了不同人群對心血管代謝疾病易感性的差異。根據自身的健康狀況，選擇科學健康的飲食與生活模式，避免高脂、高糖飲食，增加體力活動運動量十分重要。同時，在國家政策與指南層面，也需要致力於營造倡導健康生活方式的大環境，普及心血管代謝疾病防控知識的相關教育，增加不同人群，尤其是弱勢群體獲得健康飲食的渠道與機會。目前，根據世界衛生組織提出的到2025年為止將非傳染性疾病造成的過早死亡降低25%目標，制定了"十三五"慢病防治規劃綱要。2016年8月26日，中央政治局召開會議，習近平總書記主持並審議了"健康2030"規劃綱要，為實現終結心血管疾病的流行提供了大環境的政策支持。在這樣有利的大背景下，可以通過健康宣教以及衛生政策和醫療服務體系的建設，宣傳和普及健康飲食與生活行為，提高大眾慢性病防控的意識與相關知識的儲備。

"4I"即為解讀(interpretation)、整合(integration)、實施(implementation)和創新(innovation)。作為公共衛生領域的研究人員，需要精確"解讀"臨床與流行病學證據，使得專業研究的結果和建議能夠更好地被大眾所理解與接受。同時，還需要從"創新"的角度，運用"創新"的技術與手段，對現有心血管代謝疾病研究從生物學、社會學及經濟文化與產業的角度進行全面"整合"，從農業到食品製造業，從基礎健康教育到高新醫學生物學科技發展，從居民膳食營養健康指南到農產品價格宏觀調控，從當今社會的方方面面"實施"心血管代謝疾病的多層次全方位防控。

疾病防控最好的方法就是從現在開始創造未來。的心血管代謝疾病防控是一個巨大的挑戰，一項艱巨的任務，但同時也是一個機會，一個創造未來的機會，一個從現在開始逆轉全球心血管代謝疾病流行趨勢的機會。抓住這個機會，我們必須現在就把多層次全方位的心血管代謝疾病防控策略提到議事日程上來。在政府的主導、社會各界的支持及各學科研究人員的通力合作之下，將有機會成為中低收入國家防控心血管代謝疾病的榜樣，與其他國家共同努力終結心血管代謝疾病這個流行了一個多世紀的最大的公共衛生難題。