Nature：在中國獲得廣泛支持的胚胎遺傳篩選，為何在其他國家遭冷遇？

醫院正在開創胚胎檢測新方法。Andy Wong/AP/REX/Shutterstock

預約喬傑教授並不容易，早上七點半，她所在生殖醫學中心門前的長隊已經堵住了門並沿街排到了差不多 80 米開外。在中心裏面，她團隊中的 50 名醫生正在討論最新的發現，但身為生殖醫學專家以及北京大學第三醫院院長的喬教授仍在開另一個晨會中。

當她終於出現時，她便直接切入了主題：提升人們對於胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）的了解。胚胎植入前遺傳學診斷能夠幫助夫婦進行試管受精，避免將可能造成疾病或殘疾的基因突變遺傳給他們的孩子。喬教授通常拒絕採訪，但她十分擔心人們不能及時接觸到胚胎植入前遺傳學診斷相關信息。她表示：「現在越來越多的疾病是可以被阻止的，就算不是立即實現，也會在下下一代中實現。」

初期實驗結果顯示，例如 CRISPR 基因組編輯技術未來或許能夠在胚胎移植前修復致病突變，然而對這項技術進行改進並獲得監管機構批准需歷時數年。胚胎植入前遺傳學診斷已經使成千上萬對夫婦獲益，其推廣在全球範圍內總體上很緩慢，而在，這一技術開始了爆髮式發展。

具備發展胚胎植入前遺傳學診斷的一系列條件：擁有遺傳疾病會被認為很丟臉，殘疾人獲得的相關扶持極少，同時胚胎植入前遺傳學診斷幾乎沒有受到來自宗教和倫理方面的阻力。還放寬了家庭人口限制，隨之接受生育治療的大齡夫婦增多。與孕婦年齡相關的孕期染色體異常基因篩查在全國範圍內已經啟動，許多人將此視為胚胎植入前遺傳學診斷進一步普及的前兆。

儘管生殖醫學專家們較晚參與到這項技術的應用過程中，但他們一直在尋求比其他任何國家都更加積極、廣泛、系統的胚胎植入前遺傳學診斷應用途徑。以長遠規劃而聞名的中央政府在過去十年內加速致力於將高質量的醫療帶給人民，當前的五年計劃將優先發展包括胚胎植入前遺傳學診斷在內的生殖醫學，這也正是喬教授所引領的努力方向。研究人員正在搜尋人口中能夠使用胚胎植入前遺傳學診斷篩查的各種突變；包括喬教授團隊在內的、設備精良、有影響力的臨床研究團隊正在加大力度改進技術、提高意識和降低成本。

儘管沒有相關綜合數據，但胚胎植入前遺傳學診斷主要供應商表示對該技術的應用已經超過了美國，並且增長速度比美國高五倍。僅喬教授的門診現在每年完成的胚胎植入前遺傳學診斷數量已經超過了全英國的總和。

紐約康奈爾大學威爾醫學院生於的生殖生物學家徐康普表示：「回顧過去十年的發展，他們可能開始考慮消滅這些遺傳疾病的可能性。」

這樣系統性的努力給生物倫理學家帶來了棘手的問題。一些人擔心消除殘疾的決心會貶低已殘疾人們的生命價值。這項技術的費用及其可獲得性引發了人們關於基因特質會擴大貧富差距的顧慮。此外還有人對該技術可能被用於如智力、運動能力等非疾病相關特徵的選擇表示擔憂。始終存在的「人種改良學」惡魔就在暗處虎視眈眈。然而在，儘管這些擔憂也會被考慮到，但思考最多的仍是該技術所能帶來的益處。正如喬教授所說：「倫理問題確實存在，但如果消滅了遺傳疾病，便是造福社會。」

胚胎植入前遺傳學診斷

約 30 年前，英國醫生首先對人類應用了胚胎植入前遺傳學診斷技術，最初用於幫助某種男性多發遺傳疾病的基因攜帶者。受益於該技術，父母能夠有選擇地誕下健康女嬰。通常這一過程涉及從試管受精形成的胚胎中移出一個或部分細胞，之後通過不同的手段來檢測染色體結構和數目乃至單個基因序列。醫生通常將會捨棄不能通過測試的胚胎。

鑒於該技術的安全性尚不確定，同時還有被濫用的潛在可能（例如人為選擇男嬰在是違法行為），政府將該技術限制於有相關執照的醫院。截止到 2004 年，全國僅有四家醫院有相關資質。到 2016 年，這一數字上升到 40 家。

此類接診量巨大，而且還在不斷增長，在 2016 年，喬醫生的中心就進行了 18,000 例試管嬰兒手術。而接診量最大的中信湘雅生殖與遺傳專科醫院在同一年進行了 41,000 例試管嬰兒手術，約為全美國一年接診量的四分之一。去年頒布開放二胎政策是數目急劇增長背後的原因之一，這使得大量大齡女性尋求生育治療。另一個因素則是觀念在的改變。十年之前，無法生育的人們會選擇中醫治療或收養孩子，但正如喬教授所言，現在人們知道輔助生殖技術能夠幫助到他們。

與此同時，有資質進行胚胎植入前遺傳學診斷的中心在爭相宣稱與該技術相關的各種「第一」。2015 年第一例「無癌寶寶」在中信湘雅誕生。其父母在基因檢測顯示嬰兒患有成視網膜細胞瘤后終止了上一次妊娠，這種癌症在早期發育過程中形成於眼部且通常會致盲。在接下來的嘗試中，這對夫婦利用胚胎植入前遺傳學診斷來保證引發成視網膜細胞瘤病變的基因不存在。其他團隊則幫助許多夫婦避免了將一系列可能的疾病遺傳給下一代，如短肋骨多指綜合征、骨質疏鬆症、亨廷頓氏舞蹈症、多囊性腎病和耳聾等。喬教授與哈佛大學的生物化學家謝曉亮合作，也發明了在單細胞中同時進行染色體分析和下一代基因分析的方法。的起步或許較慢，但如今在胚胎植入前遺傳學診斷應用方面已超過西方國家。

喬教授所在的醫院在去年進行了約 100 次對胚胎中個體致病基因的篩查，並在另外的 670 例中進行了染色體數目異常的篩查，如唐氏綜合症中的相關異常。與之相比，2014 年全英國共進行了 578 例這樣的篩查（可獲得的最近年份的數據）。同時的接診量仍在飛速增長，在中信湘雅，植入前檢測的數量在兩年內增長了 277%，從 2014 年的 876 例增長到 2016 年的 2,429 例，其中 700 例是單基因遺傳病的檢測。

除此之外，許多生殖中心都具備進行高水平研究的能力。喬教授對該技術的安全性感興趣並正在研究獲取供胚胎植入前遺傳學診斷用的細胞是否會對胚胎造成微小的影響。在一項針對此影響為期 10 年的研究中，她正在整合來自所有試管嬰兒醫院的相關數據。

喬教授同時也在與謝博士以及上海億康基因首席技術官陸思嘉進行合作，來開發一項通過對胚胎培養基中遊離 DNA 取樣，從而在不移除細胞的條件下完成所有必需測序的技術。這樣的改進能使胚胎植入前遺傳學診斷更加安全簡便。

邁阿密弗羅里達國際大學的醫學遺傳學家、前國際胚胎植入前遺傳學診斷協會會長 Joe Leigh Simpson 對於生殖醫院的質量和規模深感震撼，他認為它們「出色且不可思議，在短短兩三年內平地而起」。

研究者同時也在尋找更多疾病相關的基因突變，擴大了胚胎植入前遺傳學診斷的影響。上海交通大學的遺傳學家賀林正在精心組織最為集中的研究。他發起了一項宏大的工程，旨在將所有致病基因中的全部突變都找到並集中到一個資料庫中。針對約 6,000 種已知的遺傳疾病，他表示「我們會一個一個來進行，直到完成全部」。若疾病與某基因的關係已明確，該信息將被添加到胚胎植入前遺傳學診斷的篩選清單中。

他提到的第一個目標疾病是耳聾。北京解放軍總醫院聾病專家王秋菊教授是該項目的負責人，她計劃從全國 150 家醫院獲取多達 200,000 個樣本來鑒定相關突變。

龐大的樣本數是必須的，因為與耳聾相關的基因有很多個，而每個基因有幾十甚至幾百個突變。王秋菊表示：「當有了大資料庫，我們就能夠更清楚地看出每個基因的影響成分，然後做胚胎植入前遺傳學診斷就會比較容易。」

文化衝突

這些努力，特別是針對耳聾這樣的疾病，在許多西方人看來無法理解，因為他們並不覺得耳聾是需要避免的疾病。在美國，一些失聰夫婦通過胚胎植入前遺傳學診斷篩選先天耳聾的後代，以此來傳承「聾人文化」。這種思維在父母看來是無稽之談，王秋菊表示，因為他們得不到什麼外界的支持，「他們如果有一個聾孩，會覺得需要生一個正常孩子來幫助照顧他 / 她。」

人似乎傾向於認為自己更有責任儘可能生一個最健康的孩子而不是去保護一個胚胎 。人利用遺傳技術來確保生出健康孩子的渴求，從唐氏綜合征和其他染色體疾病妊娠檢測的急劇增長中可見一斑。從 2013 年深圳華大基因研發出唐氏綜合征檢測試劑盒以來，其銷售量已達兩百萬個，而其中一半都是在去年售出的。

儘管這類檢測在英國和美國已經程序化，但許多西方人卻不會因為唐氏綜合征而終止妊娠。

奧克拉荷馬大學健康科學中心遺傳顧問陳佳妮（音譯）表示的情況並非如此。「在如果你打掉一個患唐氏綜合征的寶寶，沒有人會苛責你。」而從故鄉台灣來到奧克拉荷馬的陳佳妮表示她已不再確定自己在這種情況下會怎麼做。

在西方，胚胎植入前遺傳學診斷仍會激起關於創造出「遺傳精英階層」的恐懼，批評者還指出胚胎植入前遺傳學診斷可能導致人們滑向「人種改良學」的深淵，而這個詞不禁會使人想到德國納粹的種族清洗政策。但在，胚胎植入前遺傳學診斷的發展並沒有太多這樣的負擔。把「人種改良」稱為「優生」，它被明確當作一個正面的辭彙來談論胚胎植入前遺傳學診斷。「優生」泛指生出更健康的寶寶，就如在孕期不吸煙同樣也是「優生」的一部分內容。

然而這並不代表政府沒有考慮到該技術被濫用的可能性。和許多西方國家政府一樣，也擔心胚胎植入前遺傳學診斷被用於身體特徵的篩選，如身高、智力等。具備胚胎植入前遺傳學診斷資質的診所只能將其用於避免嚴重疾病以及輔助不育治療，通過其進行性別選擇是嚴格禁止的。億康的陸思嘉博士提到一些家庭要求去除導致許多亞洲人不能代謝酒精的基因突變，這一基因可能會影響其參與式酒桌社交的能力。「他們希望自己的兒子很能喝，」陸博士說，「然而我們並不能這麼做。」上海交通大學的賀林認為應該優先培訓通曉胚胎植入前遺傳學診斷風險、利益以及相關倫理問題的遺傳諮詢師，目前幾乎沒有這樣的人才。

英國人類生育與胚胎學管理局同樣對胚胎植入前遺傳學診斷有嚴格的規定，將其使用限制於 400 種情況。但在美國，醫院有相當大的自由度。例如性別選擇，美國生殖醫學會承認其是有爭議的，但倫理委員會卻更多地將是否可行的決定權留給了個體醫院。

對許多生殖專家而言，實施胚胎植入前遺傳學診斷最令人震驚的是其接診的速度及組織性。實施胚胎植入前遺傳學診斷的總數已經超過美國，並且仍以每年約 60-70% 的速度增加，在未來幾年必能在人均水平上超過美國。

同時胚胎植入前遺傳學診斷也將為帶來相關的經濟利益。舉例而言，一項研究進行了這樣的比較：防止囊性纖維化的胚胎植入前遺傳學診斷程序平均花費約 57,500 美元，而平均一個病人一生的醫藥費則可高達 2,300,000 美元。作者還計算出同年出生的所有病人在平均 37 年的壽命內可節省的醫療開支凈額總和為 333 億美元，這些數據僅來自於胚胎植入前遺傳學診斷所能防止的上百種疾病之一。

然而西方人並不是那麼容易買胚胎植入前遺傳學診斷的帳。比如天主教會反對對胚胎進行操控，包括取出檢測所需的細胞，也包括毀壞胚胎。「認為科學家在扮演上帝永遠是一個不變的主題，」聚焦遺傳疾病的華盛頓遊說團體「遺傳聯盟」首席戰略官 Natasha Bonhomme 如是說。

另外也存在社會和經濟方面的擔憂。一些患兒父母擔心相關疾病患兒減少之後，政府會縮減用於研究療法的資金。還有一些人對於正常懷孕生子的方式不再受到鼓勵也表示反對。

這樣的爭論使醫生和科學家變得小心翼翼。「科學界並不願意太超前於公眾輿論，」 Simpson 說，儘管他認為更多地利用胚胎植入前遺傳學診斷有理有據。「每一次生殖生物學的進步，都伴隨同樣的問題，即『會否導致災難性的濫用』，然而這從未發生過。」

Bonhomme 表示意想不到的是在美國未曾真正有過圍繞胚胎植入前遺傳學診斷展開的倡議。沒有政府的支持，胚胎植入前遺傳學診斷對很多人來說仍是令人望而卻步的昂貴療法。伊利諾伊北布魯克市一家遺傳檢測公司 Reproductive Genetic Innovations 的主管 Svetlana Rechitsky 表示，保險所覆蓋的範圍小得可憐。她在桌前整理著來自保險公司的信件，其中大部分拒絕報銷胚胎植入前遺傳學診斷的費用，並且「這種情況越來越糟」。

在進行胚胎植入前遺傳學診斷的費用相比之下已經很便宜，約為美國的三分之一。檢測費用較低使其更容易被國家保險所覆蓋，這是喬教授正在努力爭取的。她表示：「在我退休之前，我希望能讓政府參與進來，我還有 12 年時間來達成。