內鏡下逆行胰膽管造影術2016年研究進展

內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）自出現至今已走過40多年的歷程，是膽胰疾病重要的微創治療方法。與內鏡黏膜下剝離術、內鏡下經口肌切開術和超聲內鏡（EUS）等高級內鏡操作技術相比，ERCP發展的歷史更長，對其操作規範和併發症的研究也更為透徹。儘管如此，ERCP仍然是治療性內鏡操作中較難的技術之一，其操作能否成功以及併發症的發生在很大程度上仍有不可預知性。近年來， 隨著新型膽道鏡、E U S 膽胰管穿刺、柱狀球囊大擴張以及金屬覆膜支架的應用，ERCP取得了諸多進展。技術的進步，理念的創新以及高質量研究證據的不斷累積，為ERCP注入了源源不斷的活力。本文回顧了2016年度ERCP領域所取得的一些進展，並對存在的問題進行討論。

ERCP在的開展情況調查

由中華醫學會消化內鏡學分會前任主任委員李兆申教授牽頭的全國性調查顯示，2006年和2012年開展ERCP的醫院分別為470家和1156家。2012年，全國ERCP的完成量為19.5萬例，其中治療性操作的數量>95%，膽總管結石（66%）和膽道惡性狹窄（18%）為最主要的適應證，總體併發症發生率約為5.6%。該調查還發現，與2006年相比，2012年ERCP醫生的數量增加了約3倍，達到了3300餘人，平均年齡約37歲，平均年操作數量為59例。在，不同地區的ERCP發展差異較大，ERCP的開展情況（ERCP開展比例以及ERCP醫生的數量）與地域的經濟發展程度有明顯的相關性。以上數據表明，近年來ERCP事業取得了長足的發展。

多個指南和共識意見頒布

（1）選擇性插管和括約肌切開技巧

歐洲消化內鏡學會（ESGE）頒布ERCP插管和內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）的指南，要點包括：

①在插管操作過程中，如存在以下四種情況之一，即插管嘗試次數5次以上、插管時間5 min以上、導絲誤進胰管1次以上或胰管注射造影劑1次以上，則可定義為困難插管（弱推薦）；

②推薦導絲輔助插管作為插管的首選方法，其可減少ERCP術后胰腺炎（PEP）的發生（強推薦）；

③當插管困難且反覆誤進胰管時，推薦雙導絲方法進行插管，所有患者均需植入胰管支架（強推薦）；

④在預切開操作中，如進入胰管則推薦經胰管支架預切開（弱推薦），如未能進入胰管則推薦針刀造瘺（強推薦），預切開應僅由有經驗的ERCP醫師實施（弱推薦）；

⑤對於困難插管的小乳頭，推薦經胰管括約肌預切開，後放置胰管支架預防胰腺炎（強推薦）；

⑥推薦使用混合電流進行EST，可減少出血風險（強推薦）；

⑦在凝血障礙或改道術後患者，如結石直徑<8 mm，建議使用單純球囊擴張代替EST（強推薦）；

⑧對於行內鏡下十二指腸乳頭切開術治療的患者不推薦常規EST，僅當合併膽道梗阻或膽道Oddi括約肌功能障礙（SOD）時才考慮EST（弱推薦）；

⑨當副乳頭插管困難時，可靜脈用促胰液素聯合局部噴洒亞甲藍溶液，有助於顯示開口（弱推薦）；

⑩胃大部切除術（畢Ⅱ式）術後患者應在有經驗的中心行ERCP，首選側視鏡，出現困難時可選直視鏡，單純球囊擴張后取石是較好選擇（弱推薦）。

（2）胰腺實性腫瘤的處理

美國胃腸內鏡學會（ASGE）頒布胰腺實性包塊的內鏡處理指南，要點如下：

①懷疑胰腺佔位時，應行EUS及胰腺薄層CT評估，可根據情況選用磁共振胰膽管造影（MRCP）和正電子發射斷層顯像X線計算機體層成像（PET-CT）（4星推薦）；

②當薄層CT或可切除性結論不確定時，應進行EUS評估（4星推薦）；

③應根據可切除性、手術可行性和術前輔助化療的情況個體化評估患者是否需要接受活檢（4星推薦）；

④EUS神經節阻滯可用於胰腺癌所致腹痛（3星推薦）；

⑤僅當合併膽管炎或手術需要延期進行時，才考慮術前ERCP減輕黃疸（減黃）（3星推薦）

⑥對於有梗阻癥狀且無法手術的胰腺癌患者，應首選內鏡下膽道及十二指腸支架植入（3星推薦）；

⑦對於懷疑胰腺神經內分泌腫瘤或轉移癌患者，推薦超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS+/-FNA）進行定性及定位評估（3星推薦）；

⑧對於放療患者，可考慮EUS引導下植入標記物輔助定位（3星推薦）；

⑨對於胰腺癌高危人群，建議EUS和MRCP進行篩查（2星推薦）。

（3）ERCP術后併發症

ASGE頒布ERCP術后併發症指南，要點如下：

①導絲引導的插管以及胰管支架植入操作可減少PEP（4星推薦）；

②對於困難插管，在有經驗的中心應行早期預切開（3星推薦）；

③對於無禁忌證的高危患者，推薦應用非甾體類抗炎葯預防PEP（3星推薦）；對於一般風險人群，建議使用吲哚美辛栓劑預防PEP（2星推薦）。

④圍手術期乳酸林格液大量水化有可能減少PEP（1星推薦）；

⑤在取石操作中，不推薦常規使用單純柱狀球囊擴張代替EST；如存在凝血障礙需要單純柱狀球囊擴張時，擴張時間應超過1 min（3星推薦）；

⑥對於出血高危人群（存在凝血障礙、急性膽管炎、乳頭狹窄等），EST需謹慎選擇（3星推薦）；

⑦應使用微處理器控制的混合電流進行EST，可減少出血風險（3星推薦）；

⑧在肝移植或可能膽道引流不暢的情況下，建議預防性應用覆蓋革蘭陰性腸道細菌和腸球菌的抗生素，如術中膽道引流不暢，則術后應使用抗生素（3星推薦）；

⑨懷疑穿孔但無腹膜炎或全身炎症反應綜合征時，可行保守治療（2星推薦）；

⑩對於食物過敏及既往靜脈注射造影劑過敏者，無需術前抗過敏治療（2星推薦）。

（4）Ⅲ型SOD的概念已過時

功能性胃腸病新的羅馬Ⅳ標準於今年頒布，Peter Cotton教授受邀在Gastroenterology上對SOD進行了綜述，要點如下：

①Ⅰ型SOD有明確的ERCP適應證，且無需測壓；

②Ⅱ型SOD合併測壓異常時乳頭括約肌切開多有效，當存在以下情況時治療效果不佳：胃排空延遲、日常服用阿片類藥物、40歲以下、持續性疼痛和不伴噁心嘔吐癥狀等，更好的預測指標尚需進一步確定；

③Ⅲ型SOD行ERCP治療無效，Ⅲ型SOD的名稱應取消；

④膽源性SOD的可選治療藥物包括：硝苯地平、5型磷酸二酯酶抑製劑、曲美布汀、解痙靈、奧曲肽、抗抑鬱葯和電針刺激等，但相應的證據尚不足，同時應該看到，約1/3患者使用安慰劑有效。

（5）抗凝藥物的使用問題

英國腸胃學會（BSG）和ESGE發布聯合指南，指導了ERCP圍手術期抗凝藥物使用，具體要點如下：

①低危操作包括乳頭活檢、單純的膽胰管支架植入和乳頭部的單純球囊擴張，高危操作包括EST、EST聯合大球囊擴張和狹窄的擴張；

②停用抗凝藥物有血栓風險，停用華法林的血栓高風險因素包括二尖瓣狹窄、心房顫動、人工瓣膜植入術后和3個月以內的靜脈血栓，停用氯吡格雷類藥物的血栓高風險因素包括1個月內的冠狀動脈裸支架植入和1年內的藥物洗脫支架植

入和1年內的藥物洗脫支架植入；

③低危操作時，一般不需停用抗凝藥物，使用華法林患者需確保國際標準化比值（INR）<3.0（強推薦），使用氯吡格雷、阿哌沙班和利伐沙班患者手術當天需停葯（弱推薦）；

④高危操作時，使用氯吡格雷+阿司匹林者，氯吡格雷停用5 d（如有血栓高風險因素應請心臟科醫師會診）（強推薦），繼續使用阿司匹林（弱推薦）；

⑤高危操作時，使用華法林者術后出血風險明顯增加，術前應停葯5 d，確保術前INR<1.5，高血栓風險者應行肝素替代治療，使用阿哌沙班和利伐沙班患者至少停葯2 d，同時應監測腎功能變化（強推薦）。

作者：潘陽林 郭學剛