國醫大師郭誠傑使用四逆散治療六腑病，五則醫案非常經典！

國醫大師郭誠傑從事臨床、教學、科研工作數十年，醫德高尚，治學嚴謹，臨床經驗豐富，除擅長治療乳腺增生病外，對《傷寒論》也頗具研究，常常宗仲景之旨而據證化裁治療內、外、婦、兒等各科疾病，收效頗佳，體會頗多。筆者通過對郭誠傑醫案進行分析、整理、總結及臨床請教，受益匪淺，遂將其靈活應用四逆散治療六腑病的驗案介紹如下，以饗讀者。

案一：瀉肝益胃，降逆止呃逆

王某，女，62歲，於 2014年7月18日初診。

主訴：陣發性呃逆伴胸脅悶痛3年。患者於3年前與他人爭吵后出現呃逆，發作頻繁，每遇情志不暢或他人觸碰身體時發作，每日約10~12次，每次發作約20分鐘，曾在當地醫院診斷為神經性呃逆，服用西藥（不詳）治療效果不佳，遷延至今。就診時，呃逆連聲，聲音高亢，持續不斷，伴胸脅悶痛，腹脹納減，乏力，大便排出不暢，舌苔薄，脈弦。郭誠傑辨證為呃逆，屬肝胃不和型。治宜疏肝益胃，降逆止嘔。予四逆散合旋覆代赭湯加減。

處方：柴胡10克，枳殼15克，白芍15克，旋覆花9克（包煎），代赭石15克，半夏10克，丁香10克，黃芪25克，党參20克，白朮12克，生甘草9克，5劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

二診（2014年7月23日）：葯后呃逆次數減少，每日約2~3次，發作時間減短，每次約10分鐘，音調降低，腹脹減輕，食量有所增加，大便稍暢，胸脅悶痛如故。上方加香附10克，川楝子9克，7劑。

三診（2014年7月30日）：訴呃逆偶發，共發作2次，發作時間約5分鐘，音調較二診減低，未訴胸脅悶痛及腹脹，便調，納可。續服上方5劑。3個月後隨訪療效鞏固。

臨床思辨：郭誠傑依據患者之呃逆發生與加重均與情志不舒有關，並伴胸脅悶痛，腹脹納差，乏力，大便不爽等肝鬱胃弱的癥狀，分析其呃逆應為肝鬱氣滯，橫逆犯胃，胃失和降，氣逆動隔而發，肝鬱為致病關鍵。《古今醫統大全·咳逆》云：「凡有忍氣鬱結積怒之人，並不得行其志，多有咳逆之證。」治療當以瀉肝為主，和胃降逆為輔，兼補益胃氣。若僅和胃降逆，不能從根本上止呃，因患者病久，胃氣耗損，故應培補胃氣，胃氣得以充盛，肝木也將得以抑制。故郭誠傑遣四逆散疏肝為主，合用旋覆代赭湯降逆和胃，加黃芪、党參、白朮等增補中之效。二診呃逆雖減，但仍胸脅悶痛，故加香附、川楝子以增疏肝理氣之力。

案二：疏肝利膽，補中祛結石

李某，男，50歲，於2013年12月20日初診。

主訴：右上腹部間斷性脹痛2年余。患者兩年前無明顯誘因出現右上腹脹痛，牽引肩背，飽食及過食油膩后加重，經某院B超檢查提示膽囊結石（+），直徑約0.3厘米，曾服消炎利膽片，癥狀略減。自行停葯后，上症反覆。現右上腹脹痛如前，拒按，食后加重，厭食油膩，納差，大便干少，日一行，脈弦。郭誠傑辨證為膽石症，屬膽腑郁滯證。擬疏肝利膽，益胃排石為治則。予四逆散加減。

處方：柴胡10克，枳殼15克，白芍15克，金錢草15克，雞內金12克，白朮15克，焦三仙各15克，生甘草9克，5劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

二診（2013年12月25日）：葯后右上腹部脹痛減輕，大便量增，其質正常，納差如故，脈稍弦。上方加党參20克，茯苓15克，山藥15克，續服10劑。

三診（2014年1月4日）：右上腹脹痛感消失，余症均除，遂經B超複查顯示膽囊內結石（-）。

臨床思辨：郭誠傑臨床診治肝膽病強調必須肝膽相合診治。二者互為表裡，相助互用。肝主疏泄有助於膽汁的排泄，膽腑之通暢有利於肝氣的調暢。他認為，此患者結石乃肝鬱氣滯，膽腑氣機不利，膽汁排泄不暢，日久所成，治療重在疏肝利膽，化堅排石。又因胃的受納腐熟，胃氣順降均賴肝膽疏泄功能正常與否。故郭誠傑認為當少陽陽明同治，取四逆散中柴胡以疏肝理氣，枳殼以暢胃腸氣機；白芍、生草緩急止痛；金錢草、雞內金以化堅排石。現代藥理研究表明金錢草可促進膽汁分泌，降低膽汁中遊離膽紅素和鈣離子，提高總膽汁酸的含量，從而抑制膽紅素結石產生，還可調節脂質代謝起到防治結石的作用。雞內金可提高胃液分泌量、酸度、消化力及胃動力機能，促進胃的消化功能，輔助排石。因患者胃虛較重，故二診時，加党參、茯苓、山藥補中益胃，扶土抑木，冀收良效。

案三：抑肝暢腑，調腸療便秘

賈某，女，33歲，於2013年7月9日初診。

主訴：大便困難6年余。患者六年前因工作壓力大出現排便不暢，二三日一行，便質不燥，排便后仍有便意，情緒不暢則加重，曾服用麻子仁丸及疏肝解郁顆粒療效不顯。現便秘依舊，腹脹，矢氣頻頻，雙乳脹痛，善嘆息，情志抑鬱，食后胃脘脹滿，納差，乏力，腰困，睡眠欠佳，苔厚膩，脈弦滑。郭誠傑辨證為氣秘，屬肝旺胃氣虛弱型。予疏肝解郁，暢腑通便為治則。予四逆散加減。

處方：柴胡10克，枳實12克，白芍15克，佛手12克，白朮10克，生山藥12克，焦三仙各15克，炒雞內金10克，肉蓯蓉12克，生甘草9克，共5劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

二診（2013年7月14日）：大便不爽、乳痛及胃脘脹滿稍有改善，睡眠好轉，食慾增加，但仍腹脹，脈略數。上方更枳實為枳殼20克，加炒萊菔子15克，共5劑。

三診（2013年7月19日）：大便通暢，已無胃脹、腹脹、乳痛等症，睡眠、飲食均正常。續服上方5劑，以鞏固療效。電話隨訪大便不爽未再出現。

臨床思辨：《內經》言：「大腸者，傳道之官，變化出焉。」若腸失傳導，糟粕內停，便秘則生。郭誠傑據患者便質不幹，有便不凈感斷定並非燥屎，情緒不暢則加重，雙乳脹痛，腹脹，納差，食后胃脹，認定便秘乃肝鬱及胃氣虛弱所致。肝氣不舒，氣機壅滯，腸腑失於通暢；胃氣虛弱，通降乏力，不能助腸道氣機下行。故治療應疏肝暢腑，益胃調腸。郭誠傑認為睡眠欠佳系胃腸不通而為，胃腑健運，腸道通暢，睡眠自會好轉。方用四逆散疏肝解郁，枳實、佛手、炒萊菔子行氣暢腑消脹，助通便，白朮、生山藥、生甘草補益胃氣，焦三仙、炒雞內金消食化滯，肉蓯蓉既潤腸助通便，又補腎陽、益精血治腎虛腰困。二診中患者仍腹脹，遂將枳實改枳殼，加炒萊菔子增行氣消脹之力，枳殼較枳實性緩，不傷正，虛證、實證均可用，且長於寬中行氣，既助柴胡疏肝理氣，又可避免胃氣損傷。

案四：柔肝益氣，昇陽療泄瀉

王某，女，54歲，於2013年8月27日初診。

主訴：腹瀉3年余。患者3年前無明顯誘因出現腹瀉，一日4~5次，便質稀薄，時輕時重，曾自行服用健脾養胃丸癥狀略減，但病情反覆。現腹瀉一日3~4次，發時腹痛腸鳴，瀉下急迫，瀉后痛減，情緒緊張、惱怒時加重，納差，乏力，胸悶胃脘脹滿，咽部有異物感，眼睛乾澀，鼻內乾燥，頭暈，目周略青，舌質淡，苔白膩，脈弦緩。郭誠傑辨證為泄瀉，屬肝鬱脾虛型。治療應疏肝健脾，昇陽止瀉。予四逆散合痛瀉要方化裁。

處方：柴胡12克，枳殼15克，白芍20克，陳皮15克，白朮10克，防風9克，佛手12克，台烏12克，焦三仙各15克，山藥15克，黃芪50克，党參30克，生甘草9克，生薑6克，大棗5枚，共3劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

二診（2013年8月30日）：葯后大便日行兩次，便質溏薄，胃脹稍減，胸悶脅脹、眼睛乾澀、鼻內乾燥、頭暈好轉，舌質略淡，苔略黃，脈弦數。上方加肉豆蔻12克，厚朴10克，大棗改為10枚，共7劑。

三診（2013年9月6日）：諸症悉除，續服上方5劑，以固療效。隨訪3個月未複發。

臨床思辨：泄瀉病位在腸，主責在脾。郭誠傑分析患者腹痛即瀉，瀉后痛減，情志不暢則加重，伴胸悶脅脹，咽有異物感，推斷其泄瀉乃肝氣不舒，克伐脾土，使得脾虛失運，泌別清濁功能失司所致。《張津青醫案·泄瀉》言：「上則噯噫，下則便泄，厥氣不和，剋制脾土。」脾虛津液不布，清陽不升致眼、鼻乾燥，頭暈。郭誠傑認為咽部之異物感乃梅核氣，主因在肝，木旺克脾，使得脾虛痰濕不化，上阻於咽喉所致。故治療重在柔肝實脾。擬四逆散疏肝理氣止痛，痛瀉要方抑肝補脾，枳殼、佛手、台烏行氣除滿，黃芪、党參、山藥、大棗補益脾氣。方中郭誠傑黃芪重用50克意在升補脾氣。二診時，加肉豆蔻、厚朴以增消脹止瀉之效。大棗由5枚改為10枚增補脾胃之氣。

案五：行氣利尿，補氣血治淋證

張某，女，47歲，於2014年5月19日初診。

主訴：小便頻數半月余。半月前與家人爭吵后出現尿頻，白晝1天8~10次，每晚3~4次，尿清量少，無尿急、尿痛，尿后似盡未盡，少腹脹痛，曾於2014年2月15日因子宮內膜肥厚行刮宮術，1月前又因崩漏住院治療好轉出院。就診時面色萎黃，神情欠佳，常自感體虛乏力，舌淡苔薄少津，脈沉弦細。郭誠傑辨證為淋證，屬肝鬱氣滯兼氣血兩虛。以疏肝利尿，補氣養血為治則。予四逆散加減。

處方：柴胡10克，枳殼15克，白芍15克，茯苓15克，澤瀉9克，黃芪15克，西洋參10克（另包），當歸15克，山藥15克，熟地15克，制首烏15克，大棗3枚，共5劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

二診（2014年5月24日）：葯后小便次數白天1天5~6次，夜晚1~2次，少腹脹滿減輕，乏力、腰背酸困感好轉，舌淡苔稍厚，脈沉，守上方續服7劑。2個月後，其家人告知疾病痊癒，未再複發。

臨床思辨：此患者雖行刮宮術及出現崩漏不久，又伴腰背酸困，周身乏力等症，但其尿頻因生氣而發，且尿少不盡，少腹脹痛，據此郭誠傑判定本病並非虛證，而是肝鬱氣滯，膀胱氣化不利所致之氣淋。《醫學入門》言：「內因七情，心腎氣鬱，小腸膀胱不利，或忿怒⋯⋯干於肝經，廷孔鬱結。」治療氣淋，郭誠傑往往注重調節肝氣，除肝鬱為致病主因外，肝臟還是調節氣機升降的樞紐，肝氣得以舒暢，膀胱氣機得以通利，故以疏肝行氣利尿為治療大法。因其伴有氣血虛弱，當兼補氣血。郭誠傑採用四逆散疏肝理氣止痛，調暢膀胱氣機，茯苓、澤瀉通因通用，達利尿通淋之效，黃芪、西洋參、山藥、熟地、當歸、白芍、制首烏補益氣血。

四逆散主治少陰病，陽郁厥逆證。但郭誠傑臨證中，依據其疏肝理氣之功隨症加減治療六腑病，療效顯著。六腑以通為貴，以降為順。郭誠傑認為氣機之通降要借肝臟之疏泄調節。若肝失疏泄，氣機失常，六腑失於通降，疾病乃生。故郭誠傑提出六腑病應以調肝為先導，認為只要病證結合，辨證準確，凡與肝失疏泄相關的六腑病均可應用四逆散治之。他對四逆散的運用廣泛而靈活，積極應用於六腑病的治療，擴大了四逆散的適用範圍。他的經驗值得總結，腑病治肝的學術思想值得發揚。