護士新角色：家庭簽約健康管理師

在「2017護理管理大會」上，廈門市衛生計生委副主任洪豐穎為大家介紹了廈門開創的「三師共管」服務模式，作了題為《家庭簽約「三師共管」——護士的新角色》的報告，引起了代表們的關注。現將報告主要內容介紹給大家。

作為國家首批公立醫院改革試點城市，廈門開創的「三師共管」服務模式，引導優質醫療資源向基層下沉，推進了分級診療的實施。由於舉措得當，成效卓著，贏得了國家衛計委的好評。自2016年9月開展家庭醫生簽約服務以來，48萬廈門人有了自己的家庭醫生，戶籍人群簽約覆蓋率達23.04%，簽約家庭約26萬戶，覆蓋率達38%。是什麼促成如此之高的簽約率？護士在其中承擔什麼角色，發揮怎樣的作用？

「三師共管」開啟分級診療、慢病管理新模式

據洪豐穎介紹，「三師」隊伍由1名三級醫院的專科醫師、1名社區衛生服務中心的全科醫生（家庭醫師）和1名健康管理師組成。專科醫師負責診斷並制定個體化的治療方案；全科醫生負責執行和監督患者的治療方案，並將病情不穩定和控制不良的患者轉診給專科醫師；健康管理師負責日常管理和隨訪，並對不良的生活習慣和行為進行干預和健康教育。該模式實現了醫院、基層一體化，上下聯動，推進了分級診療的實施。對於醫院確診的病情穩定的慢性病人，在社區首診，無需住院，三師管理團隊共同對患者不定期隨訪，進行健康宣教和護理指導，為患者提供全方位、個性化、連續性的照護服務。「簽約家庭醫生后，老百姓足不出戶，就有健康管理師上門提供服務，量血壓、測血糖這些基本項目在家就可以完成。需要轉診時可以通過家庭醫生提前預約廈門各大醫院的普通門診和專家門診。」社區細緻的轉診安排和精細化的服務，滿足了患者的多方面需求，使得越來越多的老百姓自覺自愿到社區看病。很多來百姓反映，少生病、不得大病、在家就能看好病，這得益於「三師共管」。

廈門的策略是「慢病先行」，因為慢病患者佔大醫院就診人群80%以上，而糖尿病、高血壓占慢性病的50%以上，居民知曉率、達標率、篩查率低。為此，廈門醫改以慢性病（高血壓病、糖尿病「兩病」）為突破口，進行「三師共管」式簽約服務，慢性病診斷明確后可在基層規範治療、轉診，既有效分流三級醫院普通門診患者，又使基層診治水平和能力得到鍛煉、提升。洪豐穎介紹，廈門市在2008至2011年間，島內有15個社區醫療與三甲醫院聯手；2014年，創建了「糖友網」，形成「三師共管」模式；2016年，推行家庭醫生簽約服務，成立了慢病防治中心，不斷擴大病種，真正實現醫養結合。

健康管理師：護士角色定位

「三師共管」服務模式中，護士充當健康管理師角色。基層醫療衛生機構的護理、公共衛生衛技人員，參加健康管理基礎理論、慢性病健康管理相關專業知識與實踐技能培訓，合格者成為基層醫療衛生機構的健康管理師，負責將簽約居民分類分標管理，把重點人群區分出來，進行健康評估，個人健康干預計劃制定、日常的隨訪與健康指導，強化個體化健康教育，旨在通過干預不良行為使患者早日實現日常自我管理。「健康管理師猶如赤腳醫生，奔波於居民家中，為慢病患者提供精細化、個性化服務，提高了慢病干預的質量和效率。健康管理師的引入，對於社區居民而言，能夠控制健康危險因素，降低疾病發病率，從根本上提高健康水平和自我管理能力；對於衛生主管部門而言，社區健康管理服務將預防保健和合理診療有效整合，並促進群眾有序就醫和雙向轉診，提高衛生資源的使用效率；對於社區衛生服務提供方而言，可提高人們對衛生服務的滿意度和對醫療服務的信任度，改善醫患關係，並能夠帶動多種慢病在基層首診。」洪豐穎說。

為提高工作效率，降低人力成本，健康管理師通過可穿戴設備來進行重點人群的指標監測，有效減少隨訪工作量，並充分利用互聯網+助力健康管理，通過手機APP軟體進行健康管理，並進一步優化信息系統，簡化操作流程，提升效率，並在數據統計、信息共享方面打造健康大數據理念，降低人力成本。

「三師共管」實現醫患雙贏

★基層首診、有序就診正在逐步形成

醫改成功的標誌在於建立分級診療制度，而分級診療成功的關鍵在於落實家庭醫師簽約服務，出發點和落腳點在於居民是否真正受益 ，醫務人員能否積极參与。廈門的這一醫改舉措，讓患者和醫護都成了受益者，有了獲得感。洪豐穎說，「三師共管」服務模式推行后，引導百姓改變就醫習慣，引導醫院改變診療模式，實現了基層首診，「兩病」在大醫院就診人次院減少了，社區增多了，自我管理能力調高，費用更節省，醫患建立起持久的信任關係。

★護士價值得以體現

洪豐穎介紹說，鼓浪嶼給予護士良好的激勵機制，對管理成效好的護士實行多勞多得，優勞優得，充分激發護士的積極性，並讓護士感受到自身的價值。護士負責護理十幾個病人，從出生到臨終關懷，陪伴人生全過程，亞健康人群得到很好照料，贏得了良好口碑，護士的專業價值得到充分體現。「三師共管」模式拓展了護理專業的內涵和外延，滿足了人們對健康的多元化需求，護理人員也在醫改中找到了新的切入點，為醫患搭起了新的橋樑，醫護更緊密，護患更和諧，新的格局、新的視野為護理帶來新的機遇。

《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》中，明確提出要不斷拓展護理服務領域，要求破除護理工作領域的體系壁壘，橫向整合醫療資源，優化配置，縱向建立了上下聯動、齊抓共管的醫護服務團隊格局。廈門醫改契合了這一要求，並讓更多的護理人看到，護理工作大有作為，在慢病管理中不可替代。

「三師共管」立足大健康理念，關注服務環節痛點和居民需求，以問題為導向，構建的連續性、關注個體化的服務體系，贏得了患者的信任和認可，這是落實家庭醫生簽約的根本保障。