10 張表搞定：非瓣膜病性房顫抗凝策略

房顫（AF）是臨床上最常見的快速型心律失常之一，卒中是其最重要的併發症。房顫患者的卒中發病率是一般人群的 5 倍，隨著人口老齡化進程加快，AF 相關卒中患者逐年增加。本文歸納了最新的 AF 抗凝策略，主要以表格的形式呈現，方便記憶和應用。

AF 患者抗凝策略非常繁雜，令人一時難以掌握，實際上只需要注意以下幾個問題，就能輕鬆搞定。

1. 卒中風險評估

目前比較經典的卒中風險評分系統包括 CHADS2222評分系統最初於 2001 年由美國醫學會推薦使用，距今將近 20 年的歷史，為卒中風險評估提供了重要依據。但隨後研究發現，當 CHADS2= 0 分時，亞洲人群卒中年發生率仍有 1.15%～4.47%，歐洲人群卒中年發病率＞1.5%，而此時 CHA22-VASc 評分為 0～3 分。經證實，CHA2222010 年歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）聯合推薦 CHA22-VASc 評分系統，將 65～74 歲、外周血管疾病史及性別納入該系統用於補充 CHADS2 評分的不足。表 1 CHADS2 和 CHA22-VASc 評分系統

註：TIA：一過性腦缺血發作；血管疾病：包括心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈斑塊

評分：0~1 分為低危，2~3 分為中危，4~6 分為高危。CHA22-VASc 評分：≥2 分者需口服抗凝藥物；評分為 1 分者，口服抗凝藥物或不進行抗凝治療均可；評分 0 分者不需抗凝治療。

2. 出血風險評估

部分 AF 患者（如高齡）既是卒中高危人群，又是出血高危人群。抗凝藥物主要副作用是出血，因目前抗凝藥物通常為全身抗凝，並不能只作用於血栓或栓塞處，所以即使是循證醫學證據最多的抗凝葯，出血也無法完全避免。因此在使用抗凝藥物前必須充分權衡患者卒中和出血風險，選擇合適的藥物種類和劑量。

2HAGES、ATRIA、ORBIT 和 ABC-bleeding 評分系統，但歐洲心律學會、歐洲心臟病學會、加拿大心血管學會、亞太心律學會均推薦使用 HAS-BLED 這一既簡單又實用的評分系統（見表 2）。HAS-BLED 0～2 分為低危，HAS-BLED ≥ 3 分為高危。表 2 HAS-BLED 評分系統

3. 不同人群抗凝方案

目前針對 AF 患者的抗凝藥物主要為口服抗凝劑（OAC），分為維生素 K 拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝葯（NOAC）兩大類，前者代表藥物為華法林，後者代表藥物為達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中達比加群為直接凝血酶抑製劑，后三種藥物為Ⅹa 因子抑製劑。NOAC 的標準劑量為：達比加群 150 mg Bid，利伐沙班 20 mg Qd，阿哌沙班 5 mg Bid，或依度沙班 60 mg Qd。AF 患者選用抗凝藥物的種類、劑量以及療程需要根據具體情況而定，以下講述部分 AF 患者抗凝方案。

（1）慢性腎臟病（CKD）

CKD 分期通常通過 eGFR 評價，使用 NOAC 時通常根據 Cockcroft-Gault 法評價，並指導抗凝策略（見表 3、表 4）。

表 3 慢性腎臟病 GFR 和 Cockcroft-Gault 分期

表 4 CKD 合併 AF 患者抗凝方案（美國指南）

註：① 華法林使用安全性和有效性存在爭議；② 阿哌沙班 2.5 mg bid 劑量用於具有以下 2 個或以上條件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL，年齡 ≥ 80 歲，體重 ≤ 60 kg；③ 達比加群 75 mg Bid 對於 CrCl15～30 mL/min 患者可能安全，但未經前瞻性研究證實，其他一些國家使用 110 mg Bid

美國指南主要針對美國人群，而亞太指南主要針對亞洲人群。

表 5 CKD 合併 AF 患者抗凝方案（亞太指南）

註：① 亞太指南未明確華法林推薦劑量，但對 CKD4 期的患者具有卒中預防作用；對於 CKD 5 期的患者可能具有卒中預防作用；② 阿哌沙班 2.5 mg Bid 劑量用於具有以下 2 個或以上條件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL，年齡 ≥ 80 歲，體重 ≤ 60 kg；③ 達比加群 110 mg Bid 推薦用於以下任一條件者：年齡＞75 歲，出血高危（HAS-BLED ≥ 3），使用相互作用的藥物（如維拉帕米）；④ 依度沙班 30 mg Qd 推薦用於具有以下任何一個條件者：eGFR 30-50 mL/min，體重 ≤ 60 kg，使用維拉帕米或奎尼丁

（2）冠心病

對於擇期 PCI 和 ACS 患者通常需要使用一種或兩種抗血小板藥物，如果患者同時合併 AF 則需再聯合一種抗凝藥物，目前推薦兩聯方案（氯吡格雷 75 mg Qd+一種 OAC）和三聯方案（阿司匹林 75～100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd+一種 OAC），兩種方案需根據患者具體情況聯合使用。不推薦使用 GPⅡb/Ⅲa 受體抑製劑，因其與 OAC 合用存在較高出血風險。也不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為三聯治療之一，因其與 NOAC 合用出血風險未知。目前指南推薦 1-6-12 方案（表 6）：

表 6 1-6-12 方案

註：低出血風險：HAS-BLED 0-2 分；高出血風險：&HAS-BLED ≥ 3 分

（3）缺血性卒中/TIA

研究發現缺血性卒中/TIA 合併 AF 患者使用 NOAC 優於 VKA（見表 7）。

表 7 缺血性卒中/TIA 嚴重程度及 NOAC 啟動時機

註：高栓塞（如 CHA22-VASc ≥ 6 分）合併低顱內出血（ICH）風險者 4-8 周后可啟動 NOAC，低栓塞合併高顱內出血（ICH）風險者不予 NOAC。缺血性卒中/TIA 嚴重程度分級根據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價。表 8 圍手術期合併 AF 患者抗凝方案

表 9 AF 患者電復律或藥物復律抗凝方案

註：房撲抗凝方案同 AF；TEE：經食管超聲心動圖表 10 AF 患者消融圍手術期抗凝方案

（7）瓣膜病

對於中、重度二尖瓣狹窄和機械瓣膜置換合併 AF 患者，VKA 仍然是卒中預防的唯一藥物。

AF 抗凝策略雖然複雜，但邏輯性很強，只要我們臨床醫師根據指南推薦的風險評估系統及相應抗凝方案多加練習，會逐步實現對此類患者的精準治療。

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參考文獻

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