結節頻現，離癌症有多遠

近年來，臨床發現結節的人越來越多：甲狀腺結節、肺部結節、乳腺結節……那麼，結節到底是不是病？有結節的人是否更易患癌症？什麼樣的結節要當心？今天，我們分別邀請了胸外科和頭頸外科的兩位專家，再談結節問題。

結節頻現，離癌症有多遠

文/邵康 倪松

醫學問題還是哲學問題？再談肺微小結節——解讀專家：醫學科學院腫瘤醫院胸外科邵康

近年來，做醫生的尤其是胸外科醫生，都會有一個共同的感受，即臨床發現肺部微小結節的病例越來越多。有些是純毛玻璃樣結節，有些是實性結節，有些是部分實性結節；有些是一個結節，有些則是好多個。這些大小不等、虛實不同、數目不一的結節，不僅給患者同時也給醫生帶來煩惱。那麼，肺部結節真的如此難纏嗎？

對於患者，肺部微小結節帶來的主要問題是：由於良惡性不定，給治療帶來困惑。不治，有可能耽誤；治，則可能過度。是良性還是惡性？醫生一時也弄不清楚，是做還是不做？做吧，可能是良性，白挨一刀，畢竟也是開胸的手術；不做吧，萬一是惡性，耽誤了就麻煩了。醫生關注的則多為專業問題，不外乎：這樣的結節有什麼特點？有無毛刺？有無實性成分？有沒有手術指征？手術做大好還是做小好？淋巴結完全清掃還是部分清掃等。

這些問題使有些患者甚至家屬寢食難安、夜不能寐。再想想我們臨床治療的現狀，醫生的意見也是很不統一，造成有些醫生主張無論良性惡性，一律手術探查，免得將來患者怪怨；有些醫生則過度謹慎，怕誤診不敢做診斷，讓患者每三月做一次CT，患者長期處於不安與焦慮當中；也有個別醫生，過度自信，造成延誤病情或不必要的手術創傷。患者朋友一定會問，怎麼會這樣？

原因之一在於，肺部微小結節由於缺少影像學特徵因而很難確診。腫瘤標誌物等檢查參考價值不大，而唯一能夠明確診斷的穿刺活檢也很難命中目標。醫生最為依賴的診斷依據常常就是胸部CT。但CT本身就有優劣差異，如同一患者在不同醫院拍出來的CT表現差別就很大，甚至同一家醫院用不同參數拍出的CT也會不同。

第二，肺部微小結節的影像表現很難描述清楚，更多是來自醫生的經驗或者感覺。臨床醫生必須經歷相當多數量的病例積累之後才能做出較為準確的判定。我科目前對肺部結節診斷的準確率至少在80%以上，這與我院治療肺部結節病例多，同時與我院有強大的影像診斷團隊，每周一次的院內聯合查房密切相關，正是這些優越條件和大家的共同努力才獲得今天的自信。

第三，目前雖然對肺部結節已有多個專家共識，但實際操作起來很難。有些結節直徑不足0.8cm，但切下后已是腺癌；有些結節雖然直徑已經超過2cm，但生物學行為還傾向良性；有些結節這個專家認為是純毛玻璃，換個專家認為是部分實性，前者可繼續觀察，而後者則需手術；有些結節只需楔形切除即可，有些則需肺段或解剖性部分肺葉切除，還有些則需肺葉切除；有些結節不需系統性淋巴結清掃，有些則需全面清掃。

由於以上這麼多的不確定，醫生內部都難達成共識。而對患者而言，最為關注的就是要弄清究竟是良性還是惡性。當醫生不能給出肯定答案時，心理上難免產生諸多不安。筆者在門診經常碰到有患者由於過度擔心結節是惡性或將來惡變而嚴重影響正常生活的案例。有些雖基本可以認定是良性，醫生告知患者不需手術，可以觀察，但患者心理負擔仍然不能放下。因為先前已有醫生告訴他，趕緊做手術，不然會轉移。加之有些患者有家族史，更加恐慌。

因此，如何理性對待肺部微小結節的診治，已經從學術和技術層面轉變成哲學問題。對醫生而言，不僅要嚴格遵守治療規範，同時還要因人因病而異，做到個體化診治。當前我科已經開展多項相關研究，有望在不遠的將來制訂出規範或指南。對患者而言，則一定要冷靜。發現肺部微小結節，不必緊張，更不必恐慌。因為即使惡性，治療效果也多是非常好的。一旦面臨抉擇，要全面分析，抓住主要問題。如對醫生認為良性可能性大的結節，不必著急手術，密切隨訪觀察即可。最好定期做低劑量CT，不僅不會延誤診斷，同時減少了常規CT對身體造成的輻射影響。而對於高度懷疑惡性的結節，則儘快手術為好。

另外，近年發現肺部多發性結節的病例也越來越多。我科對這類病例的處理也已基本形成共識。即重點處理實性成分最多的病變，儘可能切除全部病變。雙側病變能一次手術最好一次手術切除，不能耐受一次手術者則先處理對肺功能影響小的一側。

肺部結節尤其是微小結節，診斷處理雖然很難，但透過迷霧，我們已經形成了可靠的診療手段。相信隨著檢查設備的進一步改進提高、醫生經驗的不斷積累，對這類病例的處理會越來越成熟合理。

上面提到，對患者而言，最重要的就是要弄清結節究竟是良性還是惡性。接下來，再說說另一類常見的結節——甲狀腺結節良惡性的鑒別方法。

良性還是惡性？「熱結節」「冷結節」那些事——解讀專家：醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科倪松

甲狀腺結節是臨床上常見的一類疾病，而且隨著人們對體檢的重視，以及超聲設備的改進，其發病率有逐漸上升的趨勢。患者最為關心的問題就是甲狀腺結節到底是良性的還是惡性的。

對於甲狀腺結節來說，目前常用的檢查方法包括B超及B超引導下細針穿刺、CT、MRI、核素顯像及正電子發射體層成像（PET）等。應該說，每種檢查方法均有其優點和局限性，必要時需要幾種檢查方法聯合應用。

超聲檢查方便，經濟，無放射性輻射，對於甲狀腺結節的患者來說，這是首選的檢查。高頻超聲（7.5MHz）成像顯示甲狀腺為均勻的較高回聲，與周圍器官的解剖關係清晰。對於良性結節來說，超聲成像通常顯示結節有較完整的包膜，腫物內無血流或有周邊血流，少數可有中央血流。此外，隨結節成分的不同，顯像也有差異。膠體囊腫可表現為低回聲，後方回聲增強，有囊內出血者可出現光點，甲狀腺腫合併腺瘤樣增生時顯示有實性成分。對於惡性結節來說（因為甲狀腺乳頭狀癌佔據了甲狀腺惡性腫瘤的絕大部分，所以以其為例，下同），典型的超聲圖像表現為低回聲，邊緣不清楚，有多發小點狀鈣化的腫物，多普勒超聲圖像呈中央不規則的雜亂血流。這是由於腫瘤血管狹窄，閉塞，小動脈瘤或動靜脈分流所致，有高血供囊壁結節的囊性腫物是甲狀腺乳頭狀癌的診斷徵象。超聲成像顯示小的甲狀腺內病變較其他影像學檢查優越，可以顯示多灶癌。當超聲檢查難以明確結節的良惡性時，可以進行超聲引導下細針穿刺。國外的文獻表明，超聲引導下細針穿刺診斷甲狀腺癌的準確率通常在90%以上。

CT增強掃描顯示的解剖結構清晰，對於了解甲狀腺較大的腫物有無周圍結構的侵犯（喉、氣管、大血管、縱隔等）有重要意義，同時也能顯示腫物內部的鈣化、出血、囊性變以及頸部淋巴結的改變。需要指出的是，行增強CT時，由於注射了大量碘造影劑，使甲狀腺內的碘達飽和狀態，通常需要2周～4周后才能行核素檢查。

MRI需採用特殊的頸線圈，其適應證與CT相仿，對於造影劑過敏的患者可以考慮行MRI檢查，一般我們把MRI作為二線釋疑檢查。

核素顯像顯示的甲狀腺結節的吸碘功能，吸碘功能高的就是我們常說的熱結節，反之為冷結節，介於兩者之間的則稱為溫結節。一般來說，如果是熱結節，其為癌的危險性為1%～4%，而如果是冷結節，癌的危險性為15%～25%。由於良、惡性結節的核素顯像有相當大的重疊性，無論良性或惡性的結節均常表現為溫結節。因此，核素顯像對於判斷甲狀腺結節的良惡性的價值相當有限，特別是由於目前臨床上高解析度超聲檢查的應用越來越廣泛，目前使用核素顯像檢查的比例也在逐漸下降。

正電子發射體層成像（PET）是一種較新的檢查方法，對於分化型甲狀腺癌的敏感性和特異性均較高，但是昂貴的價格使其應用受到了限制，通常不作為首選的檢查方法。在甲狀腺癌的隨診過程中，當血清甲狀腺球蛋白升高，而核素掃描陰性的患者，行PET檢查有助於發現傳統檢查方法難以檢出的癌灶。