偶然檢出肺結節如何管理：Fleischner 指南又有新說法

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隨著 CT 掃描的廣泛應用，CT 掃描偶然檢出肺結節的管理已成為臨床醫生需經常面對的重要挑戰。這是因為，大多數此類結節都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要從這些良性結節中，鑒別出那些處於早期或可治癒階段的肺癌並非易事。

時至今日，如何在避免肺癌漏診和避免非癌性肺結節不必要的侵入性活檢、手術或隨訪之間取得平衡，仍然是很多臨床醫生難以抉擇的選項。

基於可用的新數據和累積經驗，結合包括胸部放射學家、胸科專家、胸外科專家、病理學家和其他專家在內的多學科國際專家組意見，美國 Fleischner 協會於 2017 年 2 月對其先前發布的實性和亞實性肺結節管理指南，進行了重大更新 [1]。

以下簡要介紹該版指南的重要改變和主要建議，希望能對讀者有所裨益。

新版指南的主要特點：

①、提高了需要常規隨訪實性結節的最小閾值；建議減少對穩定結節的隨訪頻率。

②、延長了亞實性結節的初次隨訪間期，並將其總隨訪時間延長至 5 年。

③、建議的隨訪間隔是一個時間範圍，而不是先前的精確時間點，意在給患者、放射科和臨床醫生以更大的酌情權，從而適應不同個體的風險因素與偏好。這也反映了目前肺結節管理方面的最新觀點。

④、其適用範圍是：根據相關建議進行管理的偶然檢出性肺結節。但不適用於年齡小於 35 歲、免疫功能低下或癌症患者。

⑤、將實性和亞實性結節的具體建議，整合在一張簡表中，方便了讀者學習和記憶（圖 1）。

⑥、新版指南指出，對於肺癌篩查，應根據現行美國放射科學會 CT 篩查報告和數據系統（Lung-RADS）指南進行管理。

圖 1 2017 版 Fleischner 指南針對成人偶然檢出性肺結節的管理建議

圖註：上述建議不適合肺癌篩查、免疫抑制或已知的原發性肺癌患者。* 結節大小是指同一最大病變層面內長徑和短徑的平均值（精確到毫米）。†需考慮所有的相關危險因素（參見下文和 Fleischner 指南危險因素部分）。

2、肺結節惡性程度評估 肺結節相關指南大多是根據估計的個體結節惡性風險來加以管理。

雖然結節大小和形態仍然是預測結節惡性程度的主要因素風險，但考慮其他的臨床危險因素也很重要，其中包括吸煙、暴露於其他致癌物、存在肺氣腫或纖維化、結節位於上葉、肺癌家族史，以及年齡與性別等。

新版 Fleischner 指南建議依照美國胸科醫師學會（ACCP）提出的分類方法，對肺結節風險進行評估。

其中，低危結節是指估計癌症風險小於 5% 的結節。低危結節相關因素包括：年輕、吸煙少、結節較小、邊緣規則、位於上葉以外區域等因素相關。 高危結節，對應於 ACCP 指南的中間風險（5% - 65% 風險）和高風險（65% 風險）類別。高危結節相關危險因素包括：患者年齡大、吸煙多、結節較大、邊緣不規則或有毛刺、位於肺上葉等。中間風險個體則兼有高危和低危肺結節之患者特徵。

3、關於 CT 掃描技術方面的建議

①、建議所有的成人胸部 CT 檢查，均應進行連續薄層掃描（層厚 ≤ 1.5 mm，通常為 1 mm）、重建分析和存檔，以便對肺小結節進行準確評估與和測量；此外，應常規獲取並保存其離軸（冠狀面和矢狀面）重建系列圖像（1A 級建議，強推薦，高質量證據）。

②、建議採用低輻射技術進行肺結節 CT 隨訪（1A 級建議，強推薦，高質量證據），包括採用劑量調節和迭代重建技術。應根據患者身體狀況調整曝光因素，使標準身材患者（身高：170 cm；體重：70 kg）的容積 CT 劑量指數（或 CTDIvol）不超過 3 mGy。

③、每次 CT 隨訪時，均應採用類似的檢查技術。其中，相似的層厚和重建過濾參數尤為重要。

參考文獻： 1.MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, etal.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017 Feb 23:161659.

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