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偶然檢出肺結節如何管理:Fleischner 指南又有新說法

偶然檢出肺結節如何管理:Fleischner 指南又有新說法

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隨著 CT 掃描的廣泛應用,CT 掃描偶然檢出肺結節的管理已成為臨床醫生需經常面對的重要挑戰。這是因為,大多數此類結節都是良性的(即使是在肺癌高危人群中也是如此);而要從這些良性結節中,鑒別出那些處於早期或可治癒階段的肺癌並非易事。

時至今日,如何在避免肺癌漏診和避免非癌性肺結節不必要的侵入性活檢、手術或隨訪之間取得平衡,仍然是很多臨床醫生難以抉擇的選項。

基於可用的新數據和累積經驗,結合包括胸部放射學家、胸科專家、胸外科專家、病理學家和其他專家在內的多學科國際專家組意見,美國 Fleischner 協會於 2017 年 2 月對其先前發布的實性和亞實性肺結節管理指南,進行了重大更新 [1]。

以下簡要介紹該版指南的重要改變和主要建議,希望能對讀者有所裨益。

新版指南的主要特點:

①、提高了需要常規隨訪實性結節的最小閾值;建議減少對穩定結節的隨訪頻率。

②、延長了亞實性結節的初次隨訪間期,並將其總隨訪時間延長至 5 年。

③、建議的隨訪間隔是一個時間範圍,而不是先前的精確時間點,意在給患者、放射科和臨床醫生以更大的酌情權,從而適應不同個體的風險因素與偏好。這也反映了目前肺結節管理方面的最新觀點。

④、其適用範圍是:根據相關建議進行管理的偶然檢出性肺結節。但不適用於年齡小於 35 歲、免疫功能低下或癌症患者。

⑤、將實性和亞實性結節的具體建議,整合在一張簡表中,方便了讀者學習和記憶(圖 1)。

⑥、新版指南指出,對於肺癌篩查,應根據現行美國放射科學會 CT 篩查報告和數據系統(Lung-RADS)指南進行管理。

圖 1 2017 版 Fleischner 指南針對成人偶然檢出性肺結節的管理建議

圖註:上述建議不適合肺癌篩查、免疫抑制或已知的原發性肺癌患者。* 結節大小是指同一最大病變層面內長徑和短徑的平均值(精確到毫米)。†需考慮所有的相關危險因素(參見下文和 Fleischner 指南危險因素部分)。

2、肺結節惡性程度評估 肺結節相關指南大多是根據估計的個體結節惡性風險來加以管理。

雖然結節大小和形態仍然是預測結節惡性程度的主要因素風險,但考慮其他的臨床危險因素也很重要,其中包括吸煙、暴露於其他致癌物、存在肺氣腫或纖維化、結節位於上葉、肺癌家族史,以及年齡與性別等。

新版 Fleischner 指南建議依照美國胸科醫師學會(ACCP)提出的分類方法,對肺結節風險進行評估。

其中,低危結節是指估計癌症風險小於 5% 的結節。低危結節相關因素包括:年輕、吸煙少、結節較小、邊緣規則、位於上葉以外區域等因素相關。 高危結節,對應於 ACCP 指南的中間風險(5% - 65% 風險)和高風險(65% 風險)類別。高危結節相關危險因素包括:患者年齡大、吸煙多、結節較大、邊緣不規則或有毛刺、位於肺上葉等。中間風險個體則兼有高危和低危肺結節之患者特徵。

3、關於 CT 掃描技術方面的建議

①、建議所有的成人胸部 CT 檢查,均應進行連續薄層掃描(層厚 ≤ 1.5 mm,通常為 1 mm)、重建分析和存檔,以便對肺小結節進行準確評估與和測量;此外,應常規獲取並保存其離軸(冠狀面和矢狀面)重建系列圖像(1A 級建議,強推薦,高質量證據)。

②、建議採用低輻射技術進行肺結節 CT 隨訪(1A 級建議,強推薦,高質量證據),包括採用劑量調節和迭代重建技術。應根據患者身體狀況調整曝光因素,使標準身材患者(身高:170 cm;體重:70 kg)的容積 CT 劑量指數(或 CTDIvol)不超過 3 mGy。

③、每次 CT 隨訪時,均應採用類似的檢查技術。其中,相似的層厚和重建過濾參數尤為重要。

參考文獻: 1.MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, etal.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017 Feb 23:161659.

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