201萬山西農村貧困人口醫保繳費全免 住院費用實際報銷超90%

導讀

免繳醫保費，住院總費用實際報銷比例達到90%以上；24類重特大疾病晚期患者給予一次性每人5000元的大病關懷救助；醫療費用實現「一站式」即時結算服務……

8月16日，省政府新聞辦舉行新聞發布會公布：8月6日，省委省政府印發了《山西省農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶方案》，從2017年7月1日起，我省對農村建檔立卡貧困人口（下稱農村貧困人口），實施「三保險、三救助」，即基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險和參保繳費救助、扶助器具免費適配救助、特殊困難幫扶救助等6項措施，投入11.7億元，基本解決201萬農村貧困人口因病致貧問題。同時，我省還出台普惠政策，醫保基金多支出29.5億元，使2577萬城鄉居民醫保待遇提高，其中住院報銷待遇普遍提高15%。

「三保險」統籌報銷醫保目錄內外費用

省委組織部副部長、省人社廳廳長白秀平介紹，農村貧困人口醫療保障幫扶方案是一項全新的制度安排，是針對特定群體的階段性幫扶政策，其核心內容是「三保險、三救助」。

新政策涉及的「三保險」，即通過基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等措施，確保農村貧困人口住院總費用實際報銷比例達到90%以上。其中：醫保目錄內費用，個人自付住院費用實行「136」控制機制，即縣級醫院住院費用個人年度負擔總額不超過1000元，市級醫院不超過3000元，省級以上醫院不超過6000元，超過部分由人社部門醫保基金兜底報銷。醫保目錄外費用：對控制比例內的費用，通過建立補充醫療保險報銷85%，個人自付15%。總體算賬，農村貧困人口住院總費用實際報銷比例達90%以上。

新政策力度之大，可謂空前。一方面，醫保目錄內費用實行「136」控制機制，政府兜底報銷；另一方面，由原來只負責報銷醫保目錄內費用，變為目錄內外費用統籌解決。白秀平表示，新政策充分體現了「以民為本」的工作理念，制度設計由注重基金安全變為政府主動承擔社會責任，貧困患者看病就醫的經濟風險，將由個人承擔變為由制度承擔。

「三救助」涉及個人繳費、重特大疾病以及少數特困人口

白秀平介紹，新政策涉及的「三救助」，即，農村貧困人口的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分，由財政資金給予全額救助；省定24類重特大疾病（見相關1）晚期患者，由民政部門給予一次性每人5000元的大病關懷救助，對有需求的持證貧困殘疾人免費適配輔助器具；對少數農村特困人口由民政部門特殊幫扶，重點救助目錄內個人自付「136」封頂額和目錄外15%費用部分的特殊困難人群。

其中，針對農村貧困人口個人繳費救助，省民政廳副廳長王衛東介紹，每年基本醫療保險繳費工作開始前，縣級扶貧部門將所有建檔立卡貧困對象花名冊（含身份信息等）分別報同級民政、財政、人社部門，民政部門按照個人繳費標準將救助參保資金撥付至同級人社部門，人社部門按規定為貧困人口辦理參保手續。農村貧困人口身患24類重特大疾病申請大病關懷救助程序是：貧困人口持身份證、醫療診斷書、個人申請書，經村（居）委會確認后，到鄉鎮（街道辦事處）申請救助，鄉鎮（街道辦事處）審核后，報縣級民政部門審批並按規定發放救助金。

新政策還提高門診慢性病待遇水平。對患有35種特殊慢性病（見相關2）的貧困人口，門診醫保目錄內的費用按病種支付限額100%報銷。對未納入35種特殊慢性病的其他門診慢性病，由各地結合醫保基金承受能力，測算核定年度報銷支付限額，按不低於60%給予報銷。

醫保目錄外費用有了「紅線」 超出部分醫療機構承擔

新政策還針對容易出現的問題設計了長效機制。白秀平介紹，為嚴格控制醫保目錄外費用的發生，規定醫療機構目錄外費用縣域內平均控制在15%以內，市級不超過20%，省級不超過30%，超出部分由醫療機構承擔。

為了防止形成新的「大鍋飯」機制，新政策還設計了個人適當負擔的制度，即醫保目錄內費用自付「136」，目錄外費用自付15%。為防止過度治療等現象發生，規範醫療服務行為，減少道德風險，新政策還設計了追責問責制度，對濫開「大處方」「大檢查」的定點醫療機構和醫保醫師，依法依規嚴肅追責問責。對醫患雙方串通造假惡意套（騙）取醫保基金的行為，依法嚴厲查處打擊。

省衛計委副主任馮立忠介紹，對臨床用量大、採購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，我省發揮省級集中批量採購優勢，由省級藥品採購機構採取雙信封制公開招標採購。今年7月1日起，全省公立醫院全部取消藥品加成，可為群眾節省醫療費用13.5億元。8月15日起，全省所有公立醫院全面實施新一輪藥品分類採購。從首批確定的中標品規來看，整體降幅為17.36%。和我省上一輪中標品規相同藥品的歷史採購量測算，每年可為患者節約13.24億元藥品費用。我省同時對部分專利藥品、獨家生產藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制，並嚴厲查處藥品耗材購銷領域商業賄賂行為。

201萬貧困人口免繳醫保費 直接享受系列醫保待遇

農村貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由財政資金全額救助；其參加城鄉居民大病保險的每人每年50元，從醫保基金中調劑支付；其參加新建立的補充醫療保險制度，每人每年100元，所需資金也由財政負擔。

這意味著，通過系列投入，201萬名農村貧困人口將免繳醫保費，而直接享受「基本醫保+大病保險+補充醫療保險」的系列醫保待遇。

據測算，新政策共計投入11.7億元，其中財政投入5.6億元，醫保基金支出5億元，民政和殘聯救助1.1億元，均控制在我省財政資金和醫保基金可承受的範圍內。

省財政廳副廳長武志遠表示，目前，省里已經將所需資金通過調整支出結構、壓縮其他支出等方式籌集到位，對各縣（市）財政部門，省里要求其積極調整支出結構，按「保基本」的要求，壓縮一般性支出，確保所需資金按時足額撥付到位。同時，進一步嚴格加強財政資金的監督檢查，嚴肅處理擠占、挪用、套取補助資金的行為，對不嚴不實、弄虛作假的依法依規追責問責。

患者只需支付自付費用 其餘的在醫院「一站式」結算

醫療費用結算是醫療保障幫扶政策能否落地的重要一環，是政策執行中的「最後一公里」。白秀平表示，為確保這項惠民政策真正落到實處，新政策設計了「一站式」結算的模式：醫療保障幫扶制度的組織實施由市、縣人社部門牽頭，在縣級建立轄區內統一的農村貧困人口醫療保障幫扶服務平台，負責具體政策落實和資金結算等工作；補充醫療保險實行市級統籌資金、縣級管理服務的模式；相關部門做好與定點醫療機構的資金預撥、清算和信息系統對接工作；最關鍵的是，定點醫療機構將為參保住院患者提供「基本醫保+大病保險+補充醫療保險」的「一站式」即時結算服務，參保住院患者出院時只需支付自付費用，其餘費用通過定點醫療機構統一窗口享受「一站式」結算服務。

省衛計委副主任馮立忠介紹，我省在縣域內實行「先診療后付費」，農村貧困患者在縣級定點醫療機構入院接受治療時，無需繳納押金，通過綠色通道直接辦理入院手續。對年邁體弱、殘疾殘障等政策不了解、行動不方便的特殊困難人群，我省還通過健康扶貧「雙簽約」服務，發揮家庭醫生團隊和鄉村幹部團隊貼近群眾的優勢，為特困群體提供必要的健康管理、政策宣講、報銷指導和代報代辦幫助，讓困難群眾充分享受健康扶貧政策的「陽光雨露」。

除特惠政策外我省還出台普惠政策 惠及2577萬人

除了上述針對特定群體的特惠政策，我省還出台了惠及全體城鄉居民醫保參保人員的普惠政策，即《山西省人民政府關於進一步完善城鄉居民醫療保險政策的通知》。

我省城鄉居民醫療保險覆蓋範圍為，除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。普惠政策明確，7月1日起，在城鄉居民醫療保險制度整合實現覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理「六統一」的基礎上，進一步完善城鄉居民醫療保險政策，提高參保群眾的受益水平。

普惠政策的核心內容是，城鄉居民住院醫保目錄內醫療費用報銷比例普遍提高了10%，平均達75%；將大病保險分段計算補償的政策標準統一改為按75%報銷。執行上述兩個「75%」的報銷比例后，城鄉居民住院醫保目錄內總費用平均報銷比例達80%，比整合完善前提高了15%，惠及2577萬名參保人員。

同時，普惠政策擴大用藥範圍和定點醫療機構數量。農村居民與城鎮居民執行統一的醫保藥品目錄后，農村居民用藥目錄品種從原來的1500多種擴大到2800多種；定點醫療機構從原來的2000多個擴大到7000多個，老百姓得到更大實惠，看病就醫更加方便。普惠政策使醫保基金多支出29.5億元。

從門診到住院、門診慢性病到重大疾病、目錄內到目錄外、普惠政策到特殊保障，整個城鄉居民醫保制度做到了無縫銜接。普惠政策和特惠政策，既有完善創新，又有全新安排，涉及面廣、含金量高、指向明確，在全國處於領先水平、排在第一方陣。（記者 王斌）

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