【分享】CSCO原發性肺癌診療指南解讀

「程穎·CSCO原發性肺癌診療指南解讀[510].醫師報,2017-7-27（23）」

吉林省腫瘤醫院 程穎教授

臨床腫瘤學會（CSCO）第一版原發性肺癌指南於2016年發布。2017年4月，CSCO肺癌指南專家組根據最新發布的數據，最新批准的適應證、可及性、效果費用比、專家共識等對肺癌指南進行了修訂，並於6月出版。雖然CSCO肺癌指南為臨床醫生指明了方向，但在臨床應用中仍存在諸多問題，如檢查不全面，分期不準確；病理診斷困難；基因檢測率低；治療不規範；因藥物可及性導致的藥物選擇有限等，所以如何在臨床實踐中精準把握，有效實施，對真正實現肺癌規範化診療至關重要。

全面檢查 準確分期

準確分期是規範化診療的前提，但臨床中往往因為基層醫院的醫生認知不足或缺乏相應的設備（如骨掃描、MR），以及技術水平的限制，無法完成指南中推薦的檢查，而造成分期不準確或無法取到病理標本。

因此，要加強基層醫院規範化診斷培訓，提高認識；能做的檢查不漏做，不能做的檢查通過腫瘤專科聯盟院際合作的方式解決，保障分期診斷的準確性。

病理學診斷必須嚴謹

精確的病理診斷對於制定治療方案最為重要，但臨床中往往會出現病理診斷不具體分型、不做免疫組化、使用免疫組化指標過多，浪費標本等問題。

因此需要加強病理科醫生的培訓，盡量取組織標本，不輕易採用細胞學診斷；小標本要一次性切出足夠的切片，使用最少的免疫組化指標（TTF-1、P40）、並預留分子分型切片；對於診斷有困難的病例應到上級醫院請專家會診。

分子分型檢測先行

EGFR、ALK等基因發現及TKI類藥物的研發和應用，使驅動基因突變患者的生存期大幅度提高。但臨床中不做基因檢測的情況屢見不鮮；在病理不明確的情況下直接用血液做基因檢測的情況也很常見；此外還存在TKI耐葯后不做二次活檢/二次活檢率低、檢測市場不規範等諸多問題，導致治療不規範，影響患者生存期。

要解決上述問題，首先應遵循「檢測先行」的總體原則，含腺癌成分的非小細胞肺癌（NSCLC）應常規行EGFR /ALK檢測，並一次性切出EGFR、ALK檢測的樣本量，避免樣本浪費，且節約時間；在標本有限的情況下，可同時檢測多個驅動基因，如PCR技術或高通量測序（NGS）技術。在組織學診斷明確的前提下，如果腫瘤組織難以獲取，血液是EGFR檢測合適的替代生物樣本，但不適用於ALK檢測（必須用組織或細胞標本）。

其次，應重視和強調二次活檢的重要性，新指南在分子分型的基本策略中加入T790M檢測內容（Ⅰ類），患者一線接受TKI治療進展后，應儘可能重複活檢評估耐葯基因，不能用初診時的標本指導後續治療。無法獲取組織的患者，可採用血液樣本行T790M的檢測，但ctDNA檢測需採用高敏感的檢測方法，如cobas、數字PCR、NGS。不具備基因檢測條件的醫院，應將樣本送到上級醫院或第三方檢測以指導治療。

SCLC治療注重全身評估與多學科協作

首先，治療前應行全身系統檢查評估，尤其注意頭部增強MR的檢查，必要時可採用PET/CT等，同時SCLC分期應採取AJCC 的TNM分期方法與VALG二期分期法相結合。

其次，應用藥物劑量不足，放療時機掌握不準確等問題也影響了患者的生存。吉林省腫瘤醫院採取成立小細胞肺癌門診，多學科專家共同出診；通過醫聯體或專科聯盟加強醫師培訓，定期質控；根據患者病情變化，隨時組織多學科會診，制定治療計劃等辦法。

目前NCCN的SCLC指南將Nivolumab±Ipilimumab作為複發SCLC治療的2A類推薦，也正在進行SCLC免疫治療的臨床研究，同時安羅替尼三線及三線以上治療SCLC大型Ⅱ期臨床試驗正在進行中。

NSCLC治療按不同分期、分子分型

有的放矢

ⅠA、ⅠB期NSCLC

其主要治療原則是完全性切除，但臨床往往會出現淋巴結清掃不夠、楔形切除、切緣不凈等問題，並且仍有部分醫生濫用術后輔助化療，造成過度治療。

此外基層醫院缺乏先進放療技術也是面臨的實際問題。所以應加強對基層醫生的技能培訓，保證手術的規範性；基於多項研究結果，IA期及IB期NSCLC不建議行輔助化療。

ⅡA、ⅡB期NSCLC

最新第八版在肺癌分期方面較第七版分期有很大的變化。其中只有腫瘤在4~5 cm且沒有淋巴結轉移的患者被分為ⅡA期，由於缺乏高級別證據的支持，所以在完全性手術切除后，一般不推薦患者進行輔助化療（2A類）。

可手術ⅢA期NSCLC

臨床中有很多IIIA期的患者在分期不準確的情況下就接受了手術，因此要求檢查必須到位，必要時可應用PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結分期；如不能明確診斷為ⅢA期，不可盲目手術。

不可手術ⅢA、ⅢB期NSCLC

對於無條件組建多學科團隊的醫院，可通過醫聯體或專科聯盟等模式，選派MDT團隊專家通過遠程會診、對口幫扶等形式幫助成員單位實現。而靶向藥物能否用於輔助治療一直頗具爭議，以往的TKI輔助治療研究結果不甚理想。

今年ASCO年會上公布的ADJUVANT研究結果顯示，TKI可顯著延長無病生存期，尤其是N2的患者獲益明顯，但在臨床中如何把握還需進一步探索，目前正在進行一系列TKI輔助治療的臨床研究。

Ⅳ期EGFR、ALK陽性NSCLC

對於驅動基因陽性的患者，靶向藥物是首選。許多患者未做基因檢測，直接「盲吃」或放棄靶向治療是最常見問題。要加強醫生和患者家屬的培訓，此外EGFR-TKI已經納入國家醫保，並有慈善機構的幫扶政策，提高了靶向藥物的可及性；提高活檢取材技術，病理診斷時盡量節約標本、優化基因檢測平台等也是解決之策。

近年來，新一代TKI藥物不斷湧現，如EGFR-TKI阿法替尼、奧希替尼，ALK TKI Ceritinib、Alcetinib等。根據LUX-Lung系列研究，今年2月CFDA批准阿法替尼一線治療EGFR敏感突變NSCLC患者的適應證，新指南也將阿法替尼作為Ⅳ期EGFR突變患者一線治療基本策略的Ⅰ類推薦。

今年ASCO會議上發布的ARCHER1050研究結果顯示，Dacomitinib在一線治療中療效讓人欣喜，但療效提高的同時伴隨毒性的增加。而Alectinib也基於J-ALEX和ALEX的研究結果，完勝一代克唑替尼，被NCCN指南推薦用於ALK+NSCLC的一線治療。

耐葯始終是無法逃避的問題，AURA系列研究使三代TKI奧希替尼成為T790M突變NSCLC患者的「新高度，金標準」。今年3月，奧希替尼在獲批，新指南中也在EGFR陽性NSCLC耐葯后的基本策略中增加檢測EGFR T790M突變狀態，對於T790M陽性患者推薦奧希替尼治療的相關內容。

另外，雖然目前肺癌治療藥物層出不窮，但在的可選藥物仍有限，或由於藥費昂貴，很多患者失去接受創新藥物治療的機會。因此積極鼓勵患者參加臨床研究，從而獲得接受國際新葯治療的機會，以取得更大的生存獲益。

權威解讀

要實現肺癌診療的規範化、精準化，首先需要自身提高，包括醫生專業素質的提高、診療行為規範性的提升、基因檢測技術水平的優化等。其次，要依靠政策支持，包括加大自主創新藥物的研發投入；擴大醫保覆蓋範圍，讓更多患者有能力應用新葯，實現醫療服務的同質化和均等化；加快藥物評審速度、讓更多的新葯在落地。最後，可通過醫聯體或專科聯盟發揮集體效應，通過技術幫扶、遠程會診等實現醫療資源下沉，有效的提升肺癌規範化診療，將肺癌指南中的內容更好的落實到基層。

《醫師報》7月27日23版

編輯、排版：《醫師報》 畢雪立

推薦閱讀

• 【振奮：嗎啡醫療紛爭案贏了】將掀嗎啡使用新篇章！

• 【熱點】14例熱射病2例死亡 這五類人是高危人群！

• 【號外】「紅名單」、「白名單」 「黑名單」來了！醫師執業信用管理系統上線！

• 【小樵大夫在美國】因為「患者優先」而傷及自己，這是對希波克拉底誓詞的曲解和誤讀

• 【關注】為什麼新聞媒體這麼熱衷於負面報道？

• 【分享】年輕醫生不要被空虛左右

• 【熱點】強烈要求普及！看看人家的醫院，上班還可以帶著孩子

• 悲慟！今年第7位猝死的醫生在河南倒下！人民日報呼籲：莫讓醫生過勞猝死的悲劇再三重演！