中國式大病保險：修復「木桶」還是再造「木碗」

原標題:式大病保險：修復「木桶」還是再造「木碗」 

回顧大病保險制度的由來，可以發現其源自醫療保障「木桶」上有一塊「短板」。正確的做法是應當修復「短板」后將其嵌入「木桶」，而不是在「木桶」旁邊再造一個「木碗」。這種價值取向有利於完善醫療保障體系。

醫療保障包括基本醫療保險和社會醫療救助，廣義還包括商業健康保險和社會捐助。基本醫療保險實行目錄製，社會醫療救助實行補助制，分別由人社部門和民政部門管理。按照制度設計的初衷，在基本醫療保險目錄之外發生的醫療費用，對於貧困家庭再給予醫療救助，有條件的企業和職工應當購買商業健康保險。應當說，這個制度安排是合理且沒有縫隙的。在推出職工基本醫療保險的初期，建立社會統籌基金的目的就是保大病，即報銷住院費用。

何為大病呢？在發達國家和商業健康保險範疇，根據疾病治療的疑難程度和費用多少兩個維度來確定大病，如癌症、腦卒中、心肌梗塞、腎衰竭等。在，大病目前僅指高額醫療費用的疾病，以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。

大病保險由何而來？

第一，基本醫療保險的擠出效應。醫療保險只能以收定支，無論社會醫療保險、商業健康保險，還是英國的國民免費醫療，都有預算約束和收入約束。這是因為，每個患者可能消費的醫療成本是不確定和不統一的，只能根據經濟發展水平和醫療保險基金收入確定年度支付總額和增長率，再分解到每個病種及每個患者身上。因此，任何醫療保險均會設立支付目錄、支付比例和支付封頂線，意在將錢用在最需要的地方。在有限的資金池裡，一旦放入很多大病種，醫療保險基金支出即呈現出立體型特徵，少數人使用了大家的互濟基金，常見病、多發病和慢性病的報銷力度減弱；一旦將大病種排除在目錄之外，醫療保險基金支出呈現扁平特徵，受益人數和程度均增加。何去何從，這是一個帶有倫理特徵的公共選擇問題，通常需要找到一個均衡點。超過均衡點的疑難重症和高額費用的病種被擠出，擠出的程度在不同地區因經濟水平、綜合治理能力和代際贍養能力的不同而存在差異。目前，醫療保險因實行地市統籌，有些地市基本醫療保險統籌基金只報銷住院費用，擠出一切門診費用；有些地市將癌症晚期治療和靶向用藥納入目錄，甚至將艾滋病納入目錄。北京市設立了職工大額醫療互助基金，企業繳費率為工資總額的1%、個人繳費3元，基本解決了職工的大額醫療費用問題。

第二，城鄉居民基本醫療保險籌資不足。目前，城鄉居民基本醫療保險籌資仍然以政府補貼為主（2017年每人每年為450元），個人繳費的資金佔比較低（2017年廣州市為182元、江蘇省和北京市為180元、長沙市為150元）。國務院要求各地增加個人繳費比例，但地方政府缺乏繳費基數核定和居民繳費能力評估的控制能力，近期很難實現這個目標。因出資能力有限，各地醫保統籌基金支出壓力越來越大，擠出大病的情況則越來越普遍。

第三，社會醫療救助能力有限。社會醫療救助資金以中央財政預算轉移支付為主（2016年為160億元），以地方財政預算為輔，主要針對低保家庭，對定點醫院的住院費用實行限額補貼，且要在治療之後支付。筆者在調研中發現，有的病案中註明「患者要求出院」，未治癒的患者在兩周之內再次住院，似乎有分解住院以套取醫保基金的嫌疑，其實患者是為了領取醫療救助資金才出院的。事實上，低收入流動人口、門診特病、不熟悉政策的人群幾乎無法得到救助。

第四，商業健康保險缺位。實行全民覆蓋的、大目錄的、大比例分擔的基本醫療保險，單位繳費率為工資總額的6%，職工個人繳費率為2%。一方面，商業健康保險面對被擠出的挑戰，至今商業健康保險仍然處於發展初期，2016年商業健康保險深度為0.54%、密度為292.3元/人，同期經合組織國家商業健康保險的平均深度為9%、密度大於1000美元/人；商業健康保險支付占衛生總費用的比例不足2%；城鄉居民的覆蓋範圍還有下降的情況發生。另一方面，商業健康保險在重特大疾病保險產品開發、健康管理計劃開發、服務信息化、監督智能化和控費能力等方面，均顯出動力不足的狀況。

第五，慈善捐助缺乏信用機制。慈善捐助需要信息對稱才能實現捐助者的價值取向。因此，每一個資助計劃均應當公布診治情況、基本醫療保險支付情況、超支部分的個人支付能力，以及商業健康保險的支付情況。基於互聯網的發展，大額醫療的慈善捐助在快速發展，信息披露逐漸規範，解決了部分困難家庭的需要。從長期發展的角度來看，需要通過立法支持信用機制建設，才能設立更多的醫療救助慈善基金，鼓勵更多的人參與捐助。

綜上所述，醫療保障「木桶」上的「短板」，即指幾種制度安排和執行均有缺陷，且呈現碎片化發展；加之嚴重的醫療體制缺陷，與大醫院、大處方同時並存的大額醫療導致的因病貧困在頻發。國家衛計委頒布的2013年的數據顯示，因病致貧家庭占貧困戶的比例為42.2%。經過2014-2015年的扶貧工程，這個數據未降反升至44.1%。（清華大學公共管理學院 楊燕綏）