康永恆代表建議：加強城鄉居民大病保險監管

（記者 祝閱武 李慧芳）近年來，國家先後實施了由個人和國家財政共同籌資設立，分別由人社部門承辦的城鎮居民醫療保險和由衛生部門承辦的新型農村合作醫療，為城鄉居民提供了基本醫療保障。社會基本醫療保障制度安排，不但全面體現了經濟社會的發展階段和水平，而且深刻的體現著執政團隊的執政意志，體現著社會制度的優劣，我們為破解這一「世界性難題」，我們為破解難題的制度設計和工作，收到了極好的社會民生效果。為進一步解決重大疾病費用城鄉居民難以承受，因病致貧、因病返貧的困難，繼國家六部委下發文件開展試點的基礎上，國務院辦公廳下發了《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）。

康永恆代表說：這項政策的初衷應當是「充分發揮市場在資源配置中的決定性作用和更好發揮政府的作用」，立足點是充分利用商業保險公司服務網路覆蓋廣、審查核算把關嚴的優勢，著眼於建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，核心是利用現有的有限醫保基金，解決重大疾病城鄉居民難以承受而致貧返貧的問題，有效防止發生家庭災難性醫療支出。

應當說保監會對這項工作是重視的，2013年試點開始不久就下發了（2013）77號文件，建立了「大病保險統計制度（試行）」，國辦文件下發后及時對試行的統計制度進行修訂和完善，於11月25日即下發了（2015）105號文件，正式建立專項統計制度，要求各地商業保險公司高度重視大病保險統計報表填報工作，嚴格按照《制度》規定的指標、口徑及要求報送統計數據。

但是，這項工作僅僅「確保大病保險統計數據真實、準確和完整」是遠遠不夠的。城鄉居民大病保險是通過行政工作方式設立的新險種，動用的是屬於政府基金性質的基本醫保基金，安排的方式體現了對商業保險公司能夠擔負社會責任的極大政治信任。建立嚴格統計制度的目的，應當是確保這項新設保險能夠按照制度設計的初衷健康運行。經過走訪座談、調查研究，結合其它方式了解到的情況，在各地全面推行城鄉居民大病保險過程中，存在以下幾個方面需要高度重視的重大問題。康永恆說。

其一、保費收入猛增而賠付率下降，設立大病保險的初衷沒有實現。由於採用行政文件安排，動用醫保基金投保設立大病保險，出現了健康險收入井噴式增長，而賠付率卻大幅度下降的反常情況。查《國家保監會統計公報》數據：全國健康險賠付率2013年為36.59%，2014年為35.99%，2015年為31.65%，（2016年為24.76%）出現逐年下降的情況。分析國家保監會公布的相關統計數據，（2016年全國健康險保費收入4042.5億元，增長67.71%，賠付僅1000.75億，增長31.17%）四川省健康險保費收入由2014年的754898.02萬元，猛增至2015年的1221438.95萬元，增幅為61.8%，其中應當不乏行政強力推行城鄉居民大病保險的因素。而健康險的賠付率，卻由2014年的37.82%降至15年的31.16%。反過來，如果新增的46.65億元保費80%來自「大病保險」，如果大病保險的總體賠付率達到四川制度文件規定的最低80%，健康險的總體賠付率將翻番增加到60%左右。如此巨額的投保資金，保險公司從中僅一個百分點的結餘收益就將超過1億元！四川的文件似乎考慮到了結餘的情況，還規定了年度結餘資金后，公司與部門的分成分配，規定了一次性提前划入、後期逐步賠付的運行辦法。這種設保投保方式，等於用巨額政府事業性基金直接或間接向市場經營性商業機構輸送經濟利益。這些本該全部用於人民群眾基本醫療保障的資金，一次性提前划入經營性商業保險機構，僅其年度內的資本經營收入也不可小覷。

其二，商業保險公司的優勢沒有得到應有發揮。目前，隨著保險業的不斷發展，商業保險公司的確具有服務網點覆蓋廣，賠付審核把關嚴等優勢。但是，由於分屬人社、衛生部門的城鄉居民基本醫療報銷服務網點覆蓋、體制和機制也都是完整的，而且屬於政府部門公益性事業服務的性質，如果要從現有基金中拿錢來實施大病總額費用報銷后，解決大病致貧返貧的再補償，僅在審核報銷環節多一次計算計發即可，完全不需要再另起爐灶由市場經營性商業保險機構新增一套人員來承辦，完全不需要再增加一分錢運行費用。所有，一些地方的保險公司在承辦大病保險時，為節約運行成本，背離制度設計初衷，反過來委託人社、衛生部門的經辦機構同時核算辦理就了了。據調查這種情況不是個別少數。

其三，採用文件規定賠付總額要達到一定比例，實際得不到落實。四川的政府文件規定大病保險的總體賠付率要達到80%以上，看似保障了醫保基金最大限度的用於群眾，實際上是無法實現的。四川省保險統計數據顯示2015年度健康險收入大增而賠付率反降6.66個百分點就是明證，僅降低6.66個百分點賠付率所涉資金應達近10億。由於醫保基金是按年交費籌資的年度性基金，大病保險業也就是年度性保險險種，如果限定當年使用比例，必然年初惜賠年底放寬，必然時時對報銷政策進行調整，還將引發社會群眾對醫保政策穩定性的質疑。

怎樣落實三中全會決定「發揮市場在資源配置中的決定性作用」，怎樣藉助商業保險機構覆蓋面廣、審核把關嚴格的專業優勢」，基層一些地方做了積極的探索。四川省武勝縣招標選擇了全國性商業保險機構為異地就醫的參合參保城鄉居民提供外地就醫的及時審核服務，按每人次30元左右給付審核費，用政府資金購買市場主體的優勢優質服務，也收到良好的雙贏效果。外地就醫費用總額明顯下降，虛報騙報事例明顯下降。

基於以上調查情況，康永恆代表提出如下建議：

1、切實加強對從事「大病保險」商業保險公司的監管。一是督促保險公司充分認識到「大病保險」來自政府政策設計，投保資金來自城鄉居民的基本醫保基金，與一般的市場化險種設立與運營有著根本區別，必須把社會效益放在首位。二是督查保險公司充分發揮服務網點覆蓋廣、賠付審核把關嚴的優勢，把工作的立足點放到完善社會醫保制度上來，放到發揮社會主義市場經濟制度優勢上來，絕不能只是核算大病保險的盈虧，絕不允許中標后又反過來委託醫保事業單位代算代發的情況發生。三是建立嚴格的監管制度，及時將認識不清楚、運行有偏差的公司列入「黑名單」，切不可低估市場主體、市場資本的逐利本性。

2、在對本建議的答覆中，列出依據保監會文件彙集的2015年大病保險統計數據和對年度統計數據的分析，以及對成績的肯定和問題的解決辦法。

3、儘快建立對此項統計數據信息公開的制度。