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一起地面相撞事故

一起地面相撞事故

事件經過

2016年4月4日夜,Batik 航空公司的一架執行從雅加達飛往望加錫的國內定期客運航班,機型為波音B737-800型飛機(註冊號:PK-LBS),載有49名乘客和7名機組成員,航班號為 ID7703,與一架Transnusa航空公司的ATR 42-600型(註冊號:PK-TNJ)飛機在印尼雅加達的哈利姆·珀達納庫蘇馬機場跑道相撞。

在事件發生時,ATR42-600型飛機正由北機坪向南停機坪進行地面牽引,在牽引的過程中沒有對無線電通信和飛機照明系統等系統進行供電。

在此期間,ID7703航班飛行員使用118.6MHz頻段同機場塔台管制員進行通話,拖車司機由其助理使用152.73KHz頻率對講機同塔台進行通信。

當地時間19:48UTC12:48)時,ID7703收到塔台管制員滑行指令。在ID7703滑行后,拖車司機接到塔台牽引指令並要求在C滑行道時報告,隨後拖車司機接到快速指令跟進ID7703

ID770324號跑道掉頭時,被牽引飛機進入24號跑道,計劃牽引穿越跑道進入G滑行道。UTC12:56ID7703機組接到起飛指令並開始進行起飛程序時,被牽引飛機還在跑道上。拖車司機和飛行員各自採取行動,偏離跑道中線避免了跑道中線處的相對碰撞,但未能避免兩機機翼碰撞。

UTC 12:57ID7703與被牽引ATR42-600型飛機相撞。ID7703機組中斷起飛並剎停在距碰撞點大約400米處,被拖飛機停在了24號跑道中線右側。該起事故中無人員傷亡,但兩架飛機嚴重受損。

航空器撞擊殘骸分佈示意圖

分析過

ID770324號跑道上起飛滑跑時與同在該跑道上正在被牽引的ATR42相撞。此次事故中飛機的適航性不是首要考慮的事項。因此,事故圍繞了以下幾方面分析闡述。

1. 飛機運行

2. 活動區的運行控制

3. 照明與環境

4. 飛行員決策

5. 活動區車輛程序

飛機運行

飛機運行分析基於CVRFDR數據,訪談並估算當時拖車的速度平均在10km/h154m/s。當時塔台管制員同拖車司機之間的通話沒有記錄,調查訪談獲得了關於此次通話的兩個不同版本的陳述。不能確定實際發生的內容,因此僅考慮了雙方都能回憶內容相同的部分。

通過12:48:43-12:51:17UTC CVR記錄的信息可以推斷出被拖航空器在12:51UTC)時開始移動。

滑行道A同停機位B-1之間的距離約240米,但飛行員不能識別被拖飛機,這說明了被拖飛機不可見,特別是從後方。

12:52:23UTC),B-5停機位的飛機飛行員請求推出但被要求等待讓路被拖飛機,這意味著此時被拖飛機還沒有通過B-5停機位,停機位B1B5之間約206米,假定拖引速度為154米/分,12:51UTC)開始拖引,被拖飛機在那個時間剛剛經過B-4停機位還沒有通過B-5停機位;

12:52:29UTCID7703奉命在一架飛機最終著陸結束後進入跑道。數據顯示ID7703完全停止在滑行道C的時間是12:53:03

B-1B-9停機位之間距離是330米,可以推斷出,被拖飛機橫行停止在B-9停機位的時間是12:53

就在此時,拖車司機接到加速指令跟隨ID7703,拖車司機確認了該指令。

UTC 12:53時航空器位置平面圖

12:53:54ID7703開始滑行進入24號跑道,並在跑道頭掉頭;B-1停機位距滑行道C開始端的距離為530米,假定12:54被拖飛機即將進入滑行道C



12:54(UTC)時機場航空器位置平面圖

12:54:35ID7703在跑道中線,執行24號跑道180度調頭起飛。

滑行道C長度210米,假定12:55時,被拖飛機在滑行道C中間處。



12:56:49ID7703開始滑跑起飛,拖車司機注意到ID7703正在起飛,開始轉向右邊。

滑行道C中心距離跑道中線大約190米,假定被拖飛機12:55時正在滑行道C上,因此當ID7703開始滑跑起飛,被拖飛機已經在跑道中線上了。

12:56(UTC)時機場航空器位置平面圖

12:57:16,跑道上兩機碰撞。滑行道C的交叉點和碰撞點之間的距離約為210米,參考前面的假設,12:56時被拖飛機在跑道中線上,因此在12:57:16被拖飛機已經達到碰撞點。

12:57(UTC)時航空器碰撞位置平面圖

牽引放行指令包括了拖車司機開始牽引和到達滑行道C時位置報告。牽引給定了到達南機坪的路線包括了進入和穿越跑道。按照170號諮詢通告的要求,在放行沒有給出具體路線情況下,須遵守和明確穿越跑道和跑道外等待指令。

在滑行道C時通報塔台的指令,是助理管制員視機場道面交通情況作出進一步下達被拖飛機穿越跑道或跑道外等待指令的一項預防措施。

而在被拖飛機位置在B9停機位時,助理管制員下達拖車司機加速指令並跟隨ID7703的指令。助理管制員可能期望拖車司機會在第一次通話時,按指示在滑行道C上位置報告。

ID7703開始準備進入跑道時下達的跟隨ID7703的指令,可能被解釋為批准被拖飛機進入跑道,在被拖飛機進入南機坪后,將發出ID7703起飛指令。跟隨ID7703的指令可以解釋為,滑行道C的位置報告已經不再需要了。

助理管制員監控被拖飛機活動的位置是在塔台的前面或橫行與B-5停機位。在此之後,助理管制員同另一個與其他飛機起飛有關的空管組進行協調。助理管制員可能在沒有觀察到被拖飛機橫向於B-9停機位的位置的情況下,下達了指令。

助理管制員沒有持續觀察監控被拖飛機的位置並期望拖車司機進行滑行道C位置報告時,就給出了跟隨ID7703的指令。與此同時,拖車司機可能會理解為,被拖飛機已獲准進入跑道,並考慮了不須要進行滑行道C的位置報告。這種溝通上的誤解很可能導致了被拖飛機進入跑道。

機動區運行控制

ATC標準操作程序(SOP)第11.07.03條規定,管制員應持續監視機場附近的所有飛行作業,以及機動區域的車輛和人員移動。SOP11.03條規定由助理管制員協助管制員提供交通數據,並與其他空中交通服務單位協調。

CASR170.052條規定在條件許可的情況下,允許在機動區域內以不同頻段進行通訊調度車輛,所有通訊將被自動記錄並保留至少30天。

事故發生前,調度飛機和車輛運行的通訊是分開的。飛機由管制員調度管理,通訊頻率為118.6MHz。車輛調度有助理管制員負責,通訊頻率為152.73KHz。這一頻率的通訊沒有被記錄。

管制員回憶助理管制員同拖車司機之間的通訊,並在B-1停機位時確認被拖飛機的位置。沒有證據表明,管制員和助理管制員已經討論了關於調度被拖飛機工作上的角色。

在同一區域,在不同頻率上處理兩個調度,而不進行適當的協調,導致管制員、飛行員和拖車司機缺乏意識。管制員和飛行員沒有意識到正在跑道上的被拖飛機。

證據表明飛行員是在下了飛機后才意識到被撞的物體是一架被拖飛機。空管員則是在詢問拖車司機后才全體意識到被拖飛機在跑道上同ID7703相撞。

照明和環境

照明和環境的調查分為:塔台照明、24號跑道頭調頭區照明和安裝在被拖飛機上的攜帶型照明設備。

在調查后得出以下結論,塔台內部的照明環境,導致了玻璃窗上產生眩光,減弱了管制員觀察外部情況的差異度。增加了管制員分辨被拖飛機的難度,特別是從後面。

在極短時間內,視覺從明亮到黑暗轉換適應期中,可能導致飛行員在起飛滑跑早起無法觀察到被拖飛機。

塔台照明情況

飛機駕駛室外照明情況

決策

中斷起飛

中斷起飛是在V1和碰撞之後開始的,很可能是分頻通訊、視覺適應時間不夠、照明不足而導致飛行員沒有更早的意識到被拖飛機在跑道上。

根據波音737-800/900FCTM,通常在V1之前,決定中斷起飛是機長的職責。如果機長判斷飛機不滿足飛行條件,在V1之後中斷起飛是被允許的。如果機長是PM,應該啟動RTO對飛機進行自動剎車並宣布異常。

ID7703左翼從翼尖處受損大約575cm。損壞脫落的翼尖,包括了左副翼和小翼。因為副翼損失的部分導致飛機機翼升力不平衡,飛機難以控制,無法飛行。

避讓決定

在滑跑起飛過程中,ID7703飛行員注意到跑道上有物體。在大約115節速度時,蹬舵和偏轉方向,飛機航向向右偏移2度大約2秒鐘。這是飛行員防止偏出跑道的操作,飛行員試圖避免在跑道相撞並偏出跑道,該操作使得飛機向跑道中線右側偏離約6米。

拖車司機看到ID7703滑跑起飛,然後加速並轉向跑道右側。調查發現,碰撞后拖車在草地上,被拖飛機航向大約位080

碰撞示意圖

飛行員和司機偏離跑道中線線的決定避免了的跑道中線(頭對頭)的碰撞,但機翼碰撞無法避免,相比跑道中心對撞,機翼的碰撞就不那麼嚴重了。

機場活動區域車輛規定

國際民航組織附件14,附件A中要求機場活動區域的車輛駕駛員應當正確授權,並具有機場地理、機場標誌、標示、燈光和無線電對講機操作等知識。車輛的駕駛員應持有駕駛證、無線電執照或者其他許可證。但機場車輛駕駛員印尼監管手冊(MOS)中,無線電操作不是強制要求。AC CASR139-14對於機場工作人員要求能力標準里不包括拖車人員了解機場的地理條件、機場標示、標誌燈和無線電操作程序。在印尼諮詢通告中表述機場塔台管制員控制機場車輛、人員,包括拖拽的飛機在機場的活動,避免同滑行、起飛、降落的飛機發生衝突危險。在AC 170中規定,車輛、人員需要或得塔台的批准才能進入機動區,並須進一步授權才能進入滑行道和跑道。然而,調查沒有發現飛機以外的機動區域控制程序,地勤服務程序包括了ATC單元同飛機停放管理系統之間的協調程序。目前,印尼有關機場人員的人員資格規定並沒有包括國際民航組織標誌要求的幾項。

結論

調查推斷導致事故因素為:

1. 同一區域內指揮不同活動,採用不同頻段且管制員沒有正確協調指揮,導致塔台管制員、機組、拖車司機缺失情景意識;

2. 對於跟進ID7703指令的誤解,最容易導致被牽引飛機進入跑道;

3. 由於ATR42-600被牽引時缺少燈光警示,加上塔台和24號跑道調頭區的照明環境因素,由此導致了塔台管制員和飛行員識別ATR42-600飛機能力減弱。

安全建議

儘管KNKT認可航空公司和飛機製造商針對該起事故所採取的安全措施,但需要思考的安全問題仍然存在,因此KNKT提出以下安全建議;

Batik航空公司:

1.建議航空公司加強FCTM的第3.24條宣布異常的同時中斷起飛;

2.建議航空公司檢查撤離程序,考慮通過觀察窗觀察的區域;

TransNusa航空公司:

1.遵守CASR91.209規定確保在夜間運行過程中航空器有良好的照明;

2.考慮風險評估,在發布操作指南之前遵守法規和規範要求;

JasaAngkasa Semesta地面服務公司:

1.根據法規標準對拖車司機的人員資格可進行評審,包括語言要求;

2.建議確保航空器拖引SOP很好執行;

AirNav印度尼西亞辦事處:

1.建議更新SOP以適應管制員協調下達正確指令以保證航空器和機動車輛在機場活動區域安全運行;

2.建議確保按照AC 170的要求,滑行或牽引放行指令應含有穿越跑道或跑道外等待的明確限制;

印尼民用航空局:

1.建議按照CASR91.209規章審查機場和空中導航在機場活動區域提供的服務;

2.建議按照ICAO標準對拖車司機的人員資格進行評審;

3.建議審查CASR內容確保內容明確清晰;

4. 建議更新當前發布的航行資料彙編(AIP)。

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