萬萬沒想到的發熱病因

真沒想到，居然是因為這個……

作者丨張雨雨

患者楊某，男，52歲，因咳嗽、咳痰、發熱1周入院，無盜汗，無噁心嘔吐，無腹痛腹脹，近半年出現便血，但一直未重視，起病後患者在家附近診所治療，診所醫生予以左氧氟沙星靜滴2天，癥狀無明顯改善，起病1周，未到醫院進行系統檢查。

既往有神經性頭痛病史20年，間斷口服「頭痛粉（阿咖酚散）」治療，有「2型糖尿病」病史5年，長期口服「二甲雙胍 0.25 TID」治療，血糖未規律監測。否認「肝炎」「結核」等傳染病史，否認重大外傷手術史，否認藥物過敏史及輸血史。

體查：體溫 39.2℃ 脈搏 120次/分，呼吸21次/分，血壓 100/60mmHg，神清合作，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕性啰音，心率120次/分，律齊，無雜音，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。病理征（-）。

入院初步診斷：1. 社區獲得性肺炎可能；2. 2型糖尿病；3. 神經性頭痛。

入院后查胸片示雙下肺炎。腹部彩超示肝臟右葉低密度結節性質待定：轉移瘤？，左腎腫塊性質待定：轉移瘤？心電圖示竇性心動過速，血常規示白細胞計數及中性粒細胞計數均升高，降鈣素原升高，C反應蛋白升高，血沉增快，空腹血糖12.2mmol/L。肝功能示白蛋白 27.8 g/L。腎功能、血脂、凝血功能、血糖、輸血前全套未見異常，大便OB（+）。尿常規是白細胞（3+）。予以抗感染治療72小時后，患者癥狀無明顯緩解。

根據檢查結果，社區獲得性肺炎診斷已經明確，但是肝臟和腎臟不明來源腫塊又在提示，患者的病情遠沒有想象的那麼簡單。

那麼可以轉移至肝臟和腎臟的腫瘤又有哪些呢？

第一，胃癌肝腎轉移。胃癌是指源於胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌，胃癌占胃惡性腫瘤的95%以上，臨床早期70%以上毫無癥狀，中晚期出現上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽門梗阻、消瘦、乏力、代謝障礙以及癌腫擴散轉移而引起的相應癥狀，任何年齡均可發生，以50－60歲居多，男女發病率之比為3：1。胃癌具有起病隱匿，早期常因無明顯癥狀而漏診，易轉移與複發，預后差等特點。胃癌常通過血性播散，最常轉移至肝臟，其次是肺、腹膜、腎上腺，也可轉移至腎、腦、骨髓等。

第二，大腸癌肝腎轉移。大腸癌包括結腸癌與直腸癌，其發病率在世界不同地區差異很大，在北美、大洋洲發病率最高，美國結腸癌佔全部癌死亡原因的第二位。歐洲居中，亞非地區較低。南方，特別是東南沿海明顯高於北方。在大部分省市死亡率佔全部惡性腫瘤死亡率的第5-6位，近年來有上升趨勢。其發病率隨年齡而增長，從40歲開始上升，60-75歲達到峰值。大腸癌也可通過血行播散轉移至肝、腎等器官。

第三，淋巴瘤肝腎浸潤。淋巴瘤起源於淋巴結和淋巴組織，其發生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫細胞惡變有關，是免疫系統的惡性腫瘤，淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，臨床上淋巴瘤對全身各器官都可壓迫和浸潤。

我們再來分析下患者的病史，患者近半年出現便血，但一直未重視。

那麼首先要排除的就是胃腸道腫瘤，接下來我們為患者安排了胃腸鏡檢查，胃鏡提示十二指腸球部潰瘍（A1），腸鏡提示混合痔，均未見腫瘤依據。

是否為淋巴瘤或其他部位腫瘤呢？

進一步完善腫瘤標誌物檢查，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA125、CA199糖類抗原，PSA（前列腺特異性抗原），顯示均為陰性。完善肺部+全腹部增強CT，肺部CT提示雙下肺炎。全腹部增強CT示肝臟及腎臟腫塊性質待定，轉移瘤？再次觸診患者全身淺表淋巴結，未捫及。

淋巴瘤的依據同樣不足。

正當我們為找不到原發灶而發愁的時候，住院第五天，患者除了咳嗽、咳痰、發熱依舊之外，出現了新的癥狀，頭痛加劇，嘔吐，且嘔吐為噴射狀。

於是我們立刻完善頭部CT，CT提示患者左顳區有一腫塊，轉移瘤？

三個地方都發現了病灶，疑難病例討論會上，有人提出，有沒有可能不是惡性腫瘤，而是膿腫呢？這的確是有可能的，雖然影像學提示轉移瘤，但有時候膿腫和轉移瘤有時很難鑒別。

第一，腦膿腫和腦腫瘤的鑒別。腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、腦化膿及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。而腦腫瘤通常發病緩慢，無感染病史，僅顱內壓增高，腦脊液細胞正常。

第二，肝膿腫和肝癌的鑒別。肝膿腫臨床表現為發熱、肝區疼痛、壓痛明顯，白細胞計數和中性粒細胞升高，必要時在超聲引導下做診斷性穿刺可明確診斷。而肝癌通常發病緩慢，臨床表現常有肝區疼痛、消瘦、黃疸、腹脹等，AFP多有升高。

第三，腎膿腫和腎癌的鑒別。腎膿腫一般起病急驟，伴有畏寒、發熱，患側腰痛，血白細胞計數和中性粒細胞升高，經抗感染治療後患者癥狀好轉，腎臟腫塊可縮小。而大多數腎癌患者是由於健康查體時發現的無癥狀腎癌，這些患者占腎癌患者總數的50%～60%以上。有癥狀的腎癌患者中最常見的癥狀是腰痛和血尿，少數患者是以腹部腫塊來院就診。

考慮患者病情複雜，予以全院大會診，此時已進一步完善PPD試驗、結核抗體、血沉、結核γ-干擾素釋放試驗，結果顯示均為陰性。多次痰找抗酸桿菌均為陰性。會診認為結核和腫瘤所致可能性不大，目前還是考慮細菌感染，且痰培養和血培養均提示金黃色葡萄球菌。目前應考慮多發性膿腫可能，確診需行穿刺引流。

住院第七天，患者病情加重，出現癲癇、昏迷、呼吸衰竭，轉ICU進一步診治，複查頭部CT見病灶較前有所縮小，頭部MRI考慮腦膿腫可能性大，腫瘤待排。予以美羅培南+萬古黴素聯合抗感染，聯合腎內科，肝膽外科，神經外科在B超和CT定位下行腫塊穿刺，最終確診為肝膿腫、腎膿腫和腦膿腫，病因考慮敗血症所致全身多發血源性膿腫。