蒲輔周：不要用死方治活人

1968 年, 我有幸在北京拜訪了同鄉前輩蒲輔周先生。那是一個春光明媚的上午, 蒲老談興頗濃, 他一邊吸著葉子煙, 一邊與我論醫。其間, 有沈仲圭先生、陳鼎棋大夫來過, 寒喧幾句之外, 我們老少兩代的談話沒有停止過, 並且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話,影響了我一生。香江教余, 心境頗靜, 回想往事, 恍然如昨。茲就記憶所及, 追寫出當年談話的內容, 渾金朴玉, 以公同好, 是為記。

一、病證論治

傷寒本寒而標熱, 故治用辛溫, 汗出熱去;溫病本熱而標寒, 故清熱必兼透達。外感病重在辨表裡寒熱, 內傷病重在辨虛實陰陽。

張菊人先生改銀翹散為銀翹湯, 說北方室外天寒地凍, 室內卻爐火不熄, 如此, 則寒郁於外, 熱固於中, 銀翹散中辛溫的荊芥, 升提的桔梗皆非其宜, 當去之, 加黃芩、栝樓。蒲老說:此固一說也, 但不可視為定例, 蒲老用銀翹散, 治風溫初起, 無汗畏風者, 怕它透達之力不足, 還要加蔥白呢。蔥白辛潤, 汗而不傷, 和麻桂羌防不同, 表解熱透。蒲老一般不用苦寒葯, 用白虎湯亦嫌早, 常用鮮蘆根、鮮竹葉, 衄者再加白茅根, 此名「三鮮湯」 。

沈鈞儒先生的公子, 感冒發熱, 午後為甚,倦怠, 納少, 口淡, 尿少, 自服銀翹散, 葯后熱不退, 反增便溏。外感當分六淫, 當辨何邪而區別治之。區區感冒, 也不是只分風寒、風熱那麼簡單。此乃陽氣不足之體, 感受寒濕, 濕為陰邪,治當芳香淡溜, 間可用剛, 涼葯傷中陽, 濕就更難化了。蒲老用平陳湯合三仁湯, 二劑, 即汗出, 尿暢, 熱退。

濕溫或溫邪夾濕, 最容易見到濕熱郁遏, 陽氣不能通達。徒清熱而熱不去, 濕留之故也。葉天士說通陽不在溫, 而在利小便, 常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽不在溫,是因為濕熱混在一起, 熱在濕中, 故與雜病不同, 不能用溫葯如桂枝、肉桂、大茴香通陽, 小便利, 則濕去熱孤。利小便的藥味淡, 所以蒲老把它概括為「淡以通陽」四個字。表未解未可攻里。即使表已解, 熱邪入里,當清, 苦寒葯也不要過量, 在陽氣不足之體, 寧可再劑, 不用重劑。否則, 熱中未已, 寒中又起,粗工之用藥也。不能看「炎」字兩個「火」 , 就攻其一點, 不計其餘。

辨證論治的真諦是什麼? 是「 一人一方」

病同, 其證也同, 也未必用同樣的方葯, 還要看體質、時令、地域、強弱、男女而仔細斟酌, 不要執死方治活人。

麻黃湯不是發汗峻劑, 大青龍才是發汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍, 石膏用量也不宜過重。藥罐子有多大? 那麼多量怎麼煎? 有人動輒就用今制「半斤、一斤」 。再說, 是葯總有利弊, 不能只看到石膏清熱之力, 而不怕它傷陽損胃。

熱邪與燥屎相合, 不得已而有承氣之設, 仲景先生於此諄諄告誡:一服利, 止后服, 得下余勿服。一次會診, 一小兒食滯, 發熱, 已經用過許多抗生素無效, 不食, 腹脹, 但鼻準光亮, 一醫主張用大承氣。蒲老說脾虛之質, 鼻準光, 必自利, 不必用下, 不妨消導。但他堅持, 正在討論時, 護士來報, 拉稀便了。

王清任一生苦苦探索醫學真諦, 其精神可敬。他的活血化瘀方, 如血府逐瘀湯, 果是氣滯血瘀, 用之多效。但強調氣血, 將七情六淫一概抹煞, 就未必得當。其方, 有效者, 也有不效者,未如所言之神。如說通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印, 多少服可見效, 實際用之無效。曾見有人久病惡寒, 人著單, 彼著夾, 人著棉, 彼衣裘, 冬天生著火爐, 猶自呼冷, 此真陽虛也。可考慮用玉屏風散, 加附子、姜、棗, 劑量不必太重, 陽氣復振, 營衛和諧, 或可見效。有人三天兩頭感冒, 前人稱為數數傷風, 可用玉屏風散, 營衛不調者合桂枝湯。辛溫峻汗,表陽愈傷, 病癒不解。苦寒則傷中陽, 脾胃一倒, 病變蜂起。腎盂腎炎, 臨床頗常見。因其尿頻尿急, 蒲老常用五苓散合二妙湯, 加大茴香一個, 琥珀五分, 以解膀胱之困, 肉桂只用三、五分而不宜多。

二、調養攝生

有很多病, 只宜調而不宜治。與其藥石雜投, 損傷胃氣, 不如不服藥。蒲老自己就有痰飲宿恙, 多年來, 蒲老一直不服藥, 中西藥一概不服。惟注意調飲食, 適寒溫而已, 雖然衰弱, 但又多延了一些歲月。

20 世紀60 年代初, 蒲老在廣東從化溫泉療養, 有人來訪, 他有多種慢性病, 終年西藥、中藥不離口, 每次吃—大把葯, 而日見消瘦, 飲食不思, 餐后還有腹脹。蒲老說, 藥石雜投, 本已見弱的脾胃如何負擔得起? 脾胃一倒, 就不好辦了, 蒲老建議他不妨減少用藥, 他顧慮重重。蒲老讓他先減—點試試, 果不其然, 減一點, 各方面的感覺反而好一點。最後他終於甩掉了終年吃藥的包袱。

希冀吃藥來健康長壽, 無異於痴人說夢。治病用藥無非是借藥性之偏, 來糾正機體的陰陽之偏。從古至今, 未見有吃藥長壽的。

三、辨證之要

《金匱要略》論惡阻, 說若有醫治逆者, 到了第三個月還嘔吐不止的, 則絕之。樓英說其意是摒絕醫藥, 和之養之, 以待胃氣來複。古人說「有病不治, 常得中醫」 , 就是說, 這樣仍不失為一個中等水平的醫生。要是把醫生分作三等,蒲老說自己只能算中等之中。學拳三年, 敢打天下;再學三年, 寸步難行。孫真人也說過:學醫三年, 便謂天下無可治之病。行醫三年, 始信世間無可用之方。羅天益說, 醫之病, 病在不思。醫生所思的, 就是辨證論治, 而非其他, 蒲老堅信唯物論辯證法, 不向機械唯物論投降, 蒲老也這麼教他的學生。學生們總怕蒲老保守,不給他們秘方、驗方, 蒲老說:「我沒有什麼秘方、驗方, 我用的都是古人的方, 要秘方、驗方,去查書嘛, 我教你們的是辨證論治」 。他們又說:「辨證論治, 難哪!」蒲老說:「孫悟空七十二變, 是他掌握了變的方法。不要偷懶, 學嘛, 沒有快捷方式可走的」 。有位廣東來的進修生, 在門診跟蒲老抄方。有一天, 病人少, 她說:「蒲老, 可不可以讓我給你把個脈?」蒲老說:「好」 。診畢, 她皺著眉頭, 說:「有結代脈。」蒲老說:「是結脈? 是代脈?」她想了一下, 說:「是代脈」 。蒲老說:「你不錯呀, 能看出來。」她說:「三四動止應六七, 蒲老你不會出事吧?」蒲老說:「那你就過六七天再看。」過了六七天, 她再診蒲老的脈,還是那樣。蒲老說:「你看, 我不是活得好好的嗎? 痰濁瘀血阻滯心脈也會出現脈結代, 未必就`三四動止應六七' 。」眩暈, 有虛有實。蒲老會診過一位梅尼埃病患者, 先後採用過滋水平肝、熄風潛陽、瀉肝和胃未愈, 脈滑, 苔膩, 蒲老認為其本屬陰虛, 標為痰熱的辨證不錯, 用藥則須斟酌。既挾痰熱, 便當清化熱痰為主, 早用滋膩, 會助痰熱, 清瀉肝火, 亦非其治。蒲老建議改用溫膽湯加味而愈。子宮脫垂, 古稱陰挺, 多由勞倦氣虛不能固攝所致, 蒲老常用補中益氣湯。補中, 健全脾胃;益氣, 增強功能。每用加鱉頭一個, 炙酥入煎。

四、用藥之巧

有人說, 古方中用人蔘的, 就一定要用人蔘, 蒲老卻說不一定。他舉了一例, 仲景生於漢代, 那時遼東尚未開發, 故白虎加人蔘湯、理中湯所用人蔘, 皆是党參。四川的泡參, 也很好,其色白中帶黃, 其味甘淡, 入脾肺經補氣, 加之其體疏鬆, 補而不壅, 補氣而不留邪。若嫌力薄, 可以多用點嘛。蒲老在成都治一血崩婦女,以補氣攝血為大法, 泡參用至四兩而效。泡參其價甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗, 長卿山的柴胡,也都是很好的葯。這種柴胡, 叫竹葉柴胡, 色綠, 用莖, 北柴胡用根。三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷於生冷瓜果, 積久不化, 非一般消導葯可效。有人病此, 求治於某老, 其用藥, 無非楂曲平胃之類, 服二十劑無效。此病非攻不能去其積, 非溫不能已其寒, 蒲老用三物備急丸的大黃、乾薑, 不用巴豆, 改用剛阿魏而效。巴豆猛峻, 不可輕用, 即使用, 也要注意炮製方法———去油用渣, 並嚴格掌握用量。蒲老有個學生, 素來用藥謹慎, 一次處方開巴豆五分, 患者服后即暴吐劇瀉不止, 所謂「一匕誤投, 覆水難收。」後來蒲老調治了許久才好。

對某些慢性疾病, 蒲老推崇煮散, 即把葯碾成粗末、混勻, 每用五、六錢, 水一盞, 煮七、八分鐘, 去渣, 適寒溫飲之。一日一、二次, 不傷胃氣, 藥效出易於發揮, 猶如輕舟速行也。便秘勿輕言瀉下, 如肝失疏泄, 用四逆散, 氣機升降復常, 大便自通。脾虛運化不好, 蒲老用甘麥大棗湯而效。或有人以為這樣的治法神奇, 其實不過「伏其所主, 而先其所因而已」 , 何神奇之有!用藥要絲絲入扣, 不多一味無謂的葯, 不少一味對證的葯。

中藥絲絲入扣, 不是多而雜, 用藥雜亂, 是初涉臨床者的通病。原因一是病機不明, 用藥不能擊中要害。二是急於見功, 這樣就勢必見一症用一葯, 甚至用幾種葯, 這就成了唐書說的「廣絡原野」 。三是瞻前顧後, 用—味熱葯, 怕太熱, 加一味涼葯;用一味瀉藥, 怕有傷, 加幾味補藥。曾有學生治一個氣喘病人不效, 來找蒲老,還說是不是沒有按老師的經驗加蔥白, 蒲老看他的處方, 一味熱葯, 一味涼葯, 下面又是一味熱葯, 一味涼葯。蒲老就問他, 這是寒喘, 還是熱喘? 他不能回答, 這就是病機不明, 所以用藥雜亂。要是寒證, 用涼葯豈非雪上加霜? 用藥雜亂, 就像打架一樣, 你這裡一拳頭打出去, 他那裡拉著你的手, 那哪兒能打得中? 蒲老年輕時用藥也雜, 後來蒲老讀葉天士醫案, 才發現葉天士的用藥真巧。古人說「博涉知病, 多診識脈, 屢用達葯。」說到達葯, 當然還是要向仲景先生學習, 他是深知藥物利弊的。不識葯, 對它的利弊拿不準, 用一味不行, 那就多用幾味, 這樣能不雜亂嗎?

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