找不到靜脈？ 不妨試試這些方法

臨床上遇到血管難找的病人，有些護士習慣抓起病人的手背「拍！拍！拍！」。拍打確實能夠使靜脈充盈，但拍打會刺激血管壁的神經末梢引起疼痛，特別是在穿刺過的手背部位進行拍打時疼痛會更加明顯，最終導致患者心理感覺不舒服及對護士穿刺技術的不信任。本文將介紹使靜脈充盈的幾種方法以提高靜脈穿刺的成功率。

案例分享：如何找到不顯露的靜脈？

患者，女性，58 歲。入院診斷：1. 乙狀結腸癌術后多發轉移（IV 期）2. 左乳腺癌術后（pT2N1M0 IIa 期）。

此前該患者已經留置過 4 根 PICC，做過多次化療，包括使用過氟尿嘧啶等藥物。最近一次因併發導管相關性血流感染於 2017-01-23 拔除 PICC。

本來該患者的靜脈就屬於細、脆的那一種，留置針留置時間很少超過 3 天，通常可供選擇的部位已經很難找到。

結合該案例，筆者向大家介紹一種如何找到不顯露靜脈的方法。

兩根止血帶的方法

一根綁在肘關節處，另一根綁在腕關節下，如下圖，在前臂的背側可以看到靜脈。用右手食指橫向來回觸摸皮下若隱若現的靜脈，能感覺到靜脈的彈性。

2. 選擇走向相對來說比較直的一段靜脈進行穿刺，穿刺時要考慮到進針后導管固定的方向和對患者活動的影響，見回血后鬆開止血帶，見下圖。

3. 用透明敷貼固定留置針，生理鹽水沖管後接上液體。

小結：

腫瘤病人的血管一般細脆，尤其是長期輸液的患者，靜脈條件並不理想。在選擇靜脈時要摸清血管的彈性及深淺粗細，穿刺前要仔細看清血管走向。

選擇靜脈的原則，從遠心端至近心端尋找血管，選擇粗直、彈性好、易於固定的靜脈，避開血管和靜脈瓣。在找不到靜脈的情況下不妨試試在非常規部位找找靜脈，或許可以找到可供穿刺的靜脈。

下圖是該患者曾經留置過的部位。

小技巧：提高穿刺成功率的辦法

1. 兩根止血帶法

適用於消瘦、血管不固定、靜脈不充盈的病人。對一些不能主動握拳配合的兒童，可代替握拳。

方法：

• 前臂：在肘關節上及腕關節內關穴處各扎一根止血帶。

• 手背：止血帶一根扎在腕關節上方，另一根扎在 2～5 指的第一節指節處。

• 足背：止血帶一根扎在踝關節上方，另一根扎在足部 1～5 跖骨處。

扎止血帶時也有一些技巧，如可以將止血帶置於穿刺點上方 15～20 cm，將要穿刺的手或足置於低於心臟處，指導患者張開和握緊拳頭。如果患者血壓高，則需離穿刺點更遠一些；如果患者血壓低，在不污染的情況下儘可能靠近穿刺點。扎止血帶時間不超過 2 min，不宜扎得過緊。

2. 非握拳穿刺法

護士用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀手，目的是充分暴露手背各部位血管。囑患者緊握拳，數秒鐘再讓其半握拳（拳心呈空虛狀態），亦可囑其反覆握拳、松拳。

反覆握拳、松拳，能使指間肌肉收縮，促進血液向心迴流，手背靜脈充盈明顯。

3. 手指推、壓法

用大拇指輕按穿刺的靜脈，近心端向遠心端輕按，推行 3～5 cm，再由遠心端向近心端推行。目的是讓靜脈充盈，易於穿刺。具體操作方法及效果見下圖。這種方法完全可以取代拍打的方法，而且能使患者的舒適度提高。

1. 用拇指輕壓靜脈

2. 由遠心端向近心端推壓

3. 推壓前後的靜脈比較，血管已明顯充盈

4. 局部血管擴張法

適用於消瘦、血管不固定、不充盈、不顯露、衰竭、肌張力下降及無力握拳的病人。

① 外塗血管擴張劑法：

• 用棉簽蘸 1% 硝酸甘油塗在手背上，並濕熱敷局部 3 min 左右，使表淺小靜脈迅速充盈。

• 用棉簽蘸阿托品注射液適量，塗擦穿刺局部皮膚 8～12 次，2～5 min 后，局部淺靜脈擴張充盈。提醒：嬰幼兒、青光眼、心血管患者、高熱抽搐、煩躁者慎用。

• 用棉簽蘸 2% 山莨菪鹼，擦拭局部皮膚 4 次，適用於血管彈性差，脆性大，血管細，看不清的血管。

② 熱敷法：

使用熱水袋外敷，或者用熱毛巾濕敷等，熱敷時間不宜太長，最多 10 min。熱敷使局部組織溫度升高，改善血液循環，使血管擴張，靜脈充盈暴露。主要適用於循環差，靜脈塌陷，難以穿刺的血管。

5. 血壓計袖帶法：

充氣至 300 mmHg，尤其對於血管脆弱者。通常需要汞柱血壓計可以控制壓力和時間。

對於提高靜脈針穿刺成功率的小技巧，你有何見解？歡迎大家留言討論、分享。

小兒靜脈輸液技巧

一 用物準備技巧

小兒頭皮靜脈穿刺除備一般靜脈穿刺用物外，還應準備如下物品。

①一次性頭皮針：選擇的原則是根據靜脈的大小及深淺、穿刺部位、病人的年齡而定，一般選擇4.5～5.5號頭皮針。

②剃毛刀：用於剃除穿刺部位毛髮。

③小枕：墊於頭頸部。

④小號及中號彈力網狀繃帶：用於穿刺后固定針頭。

⑤一次性5mL注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液(連接頭皮針進行穿刺)：用以提高穿刺成功率。

⑥小毛巾：因小兒血管較細小，可準備用於熱敷穿刺處的小毛巾。

二 病兒準備技巧

(1)穿刺前，應檢查病兒衣著情況，不能穿過厚的衣物，因新生兒、小嬰兒頭頸部相對較短，當病兒穿刺處於仰卧位時，衣著過多，病兒的頭部會懸空，穿刺時病兒頭部左右擺動時，頭部將會失去支撐點，而變得不穩定，不僅病兒感覺不舒適，而且穿刺時血管容易被刺破。

(2)準備1塊乾燥、柔軟的小毛巾襯墊在病兒背部的皮膚與衣服之間，因穿刺過程中，病兒哭鬧，大量出汗，背部墊小毛巾可保護病兒的衣服不被汗濕，防止更換衣服帶來的麻煩。行頭皮靜脈穿刺時盡量給病兒穿上胸前開扣的衣服，以避免給病兒更換衣服時，從頭頂脫除衣服時可能將頭皮針拔出的危險。

(3)穿刺前，病兒不能進食過飽，以免穿刺過程中病兒啼哭、嘔吐，胃內容物誤入呼吸道，引起窒息。可給病兒進食少量溫開水或橘子汁，以防止病兒在穿刺過程中哭吵而導致聲音嘶啞。

(4)穿刺前病兒往往啼哭，穿刺的最佳時機是小兒剛啼哭時。此時頭皮靜脈充盈，容易穿刺。對於長期頭皮靜脈穿刺，血管不易選擇的病兒，可選擇在病兒輕微啼哭的狀態下進行。但若啼哭時間較長，皮膚潮紅掩蓋了血管走向，增加穿刺難度，應讓家長哄一會兒，待病兒不哭時，隔3～5分鐘再穿刺。

(5)穿刺部位皮膚準備 用剃毛J[J剃除穿刺部位周圍約5cm2：範圍的毛髮，為穿刺后固定做準備，毛髮剃除時注意防止剃破頭皮，造成感染。

為了避免剃破病兒頭皮，還應掌握以下技巧：首先用溫水或75%乙醇將穿刺部位周圍的皮膚浸濕，讓助手扶好病兒的頭部勿左右晃動，操作者左手固定頭部，右手小拇指及手掌尺側緊貼病兒頭部做支撐點，大拇指、示指、中指持剃毛刀，與皮膚平行的方向輕輕地剃除穿刺部位的毛髮，對皮膚表面不平整的病兒，更要把握力度和角度，避免刺破皮膚。

三 選擇血管技巧

1.頭皮靜脈穿刺時，首先要鑒別動、靜脈 動脈觸之有搏動感、較粗，外觀呈紫紅色，較充盈，管壁較厚，不易被壓癟，易滑動，穿刺后回血快，血色鮮紅，液體注入時周圍組織呈樹枝狀立即變白，甚至出現局部搏動;而靜脈觸之無搏動，啼哭時充盈明顯，外觀呈淺藍色，管壁較薄，易被壓癟，較易固定，不易滑動，液體滴入順暢。

2.促進靜脈顯露技巧 頭皮靜脈穿刺時應選擇充盈好、彈性較好、不易滑動且較粗直的靜脈，對於皮膚黝黑、長期靜脈輸液顯露不清的靜脈，可採用拇指推壓的方法。穿刺者以左手拇指、示指分別固定靜脈兩端皮膚，右手拇指置於靜脈走行方向自左向右橫向推壓該處皮膚(推壓時稍用力)反覆數次，直至局部出現一段長約1.5 cm的充盈血管時迅速穿刺。

3.肥胖兒童 常常在頭皮邊緣才有細小靜脈顯露，因此，選擇血管時應沿著髮際耐心尋找，仔細辨別毛細靜脈的走行，必要時可用75%乙醇棉簽反覆擦拭數次頭皮靜脈部位皮膚，刺激血管充盈擴張。

4.脫水的小兒 按解剖位置用示指觸摸靜脈，繃緊頭皮，局部皮膚上出現一條淺形的凹溝即血管，該部位血管進針感覺好，回血率高，易於穿刺成功。

5.頭皮靜脈選擇技巧 護士在穿刺前必須保持冷靜、沉著，要熟悉病兒的病情及頭皮靜脈的解剖位置。小兒常選用的頭皮靜脈有額正中靜脈、額靜脈、顳淺靜脈、耳後靜脈、枕后靜脈及其屬支等。其中顳淺靜脈始於顱的頂部和側面的靜脈網，其外耳門前方，可摸到顳淺動脈的搏動，顳淺靜脈細長淺直，不滑動，暴露明顯，是頭皮靜脈輸液的最佳部位。耳後靜脈位於耳郭後方，較為固定，且較粗直，顯露清楚，也是穿刺時優先選擇的血管。

四 穿刺技巧

1.選擇合適的光源 頭皮靜脈穿刺時，光線應充足，但應以不刺眼為度，以免過於耀眼的光線導致反光，造成血管選擇困難，一般夜晚以60w日光燈為宜，白天盡量選擇在自然光線下穿刺。光源應從穿刺部位前方或左側方向射入，避免直接照射穿刺點，造成反光，影響穿刺效果。

2.擺放合適的體位 讓病兒取仰卧位或側卧位，將枕頭墊於肩背部，使頭稍往後仰，充分顯露穿刺部位，助手或家長位於穿刺者左側，協助固定小兒軀幹、四肢、頭部，以避免病兒頭部左右搖擺，身體上下扭動。操作者立於病兒頭頂，為保證穿刺時手部力量的穩定，穿刺者可坐於高矮合適的凳子上進行穿刺。

3.選擇好皮膚消毒劑 靜脈輸液穿刺消毒時，常選擇聚維酮碘消毒、75%乙醇脫碘的方法。但頭皮靜脈穿刺時，只單純選擇乙醇消毒2遍的方法，這樣有利於顯示穿刺部位，因聚維酮碘消毒后遺留在皮膚上的色素影響血管的顯露，而且75%乙醇有一定的刺激血管擴張的作用。

4.選擇良好的進針點 選擇易於固定、針柄可架空的進針點，在血管最清晰處向後移0.2～0.3 cm,讓針尖在血管最清晰處刺入血管，同時要注意保護血管，為下次穿刺做好準備。

5.頭皮靜脈穿刺技巧 因小兒頭皮靜脈細小，對有一定穿刺難度的頭皮靜脈，可以採用「一壓、二溫、三穿刺、四回抽」的方法穿刺。

(1)一壓 即用左手示指或中指在穿刺靜脈的向心方向，離穿刺點3—4 cm處壓住穿刺部位，拇指、示指相對推壓數次，以充分顯露血管，但鬆緊要適宜，過松時血管易隨皮膚滑動，過緊時易壓癟血管，降低穿刺成功率。

(2)二溫 即以50℃左右的熱毛巾對選定的穿刺部位進行局部熱敷3-5分鐘，使血管充盈擴張。

(3)三穿刺 右手拇指、示指前後夾住針柄或拇指、示指上下夾住針柄，使針尖和皮膚呈60°角，迅速刺人皮膚，針尖刺入皮下后，將針梗放平，用幾乎與皮膚平行的角度在皮下移行0.2-0.3cm后刺入血管。

(4)四回抽 將頭皮針與抽吸0.9%氯化鈉注射液的注射器相連接，在針尖斜面全部進入皮膚后，由助手將注射器活塞輕輕回抽，使在進針過程中處於負壓狀態，有利於回血的觀察。若為一人操作，則在進針前將針管反折后夾於持頭皮針之手的小指和無名指之間，待針尖斜面全部進入皮膚后，再快速鬆開反折的輸液管，使輸液管在進針過程中處於負壓狀態。此進針手法適用於兒童，可縮短穿刺時間，減少不適。

6.不同病人靜脈穿刺技巧 (1)對血管粗而明顯固定者，應以20°角正面或旁側進針。對皮下脂肪少、靜脈易活動者，要左手繃緊皮膚，固定血管，以30°角從血管右側快速經皮刺人血管，此法易成功。

(2)脫水病人 由於組織間液量和血容量減少，病人皮膚彈性差，循環血量減少，血管充盈不良，可先採用熱敷使血管擴充。穿刺時針尖從正面以25。角快速刺人皮膚，然後減少角度輕輕挑起皮膚，當針梗進入約1/4時。針梗稍向下傾斜，以降低角度，將針尖稍抬起，挑起靜脈慢慢進針到位，這樣使上、下血管壁分離，以免刺破血管。

(3)肥胖兒童 穿刺時進針角度稍大一點，穿刺時應選擇針頭斜面短的頭皮靜脈針，針尖方向與血管平行，持針要穩，避免碰傷血管壁，這類病人血管管腔細、回血慢，為了使穿刺后易回血，可將調節器置於莫菲滴管下端，以距針頭60 cm效果更佳。未見回血時，不要急於退針，可試著向後擠壓頭皮針管，使頭皮針管內形成負壓，若仍無回血，卻感覺針尖在血管內，可鬆開調節器試滴，觀察局部無腫脹，液體滴入順暢即可固定。

(4)水腫病人 皮下組織積水及靜脈壓增高，導致血液迴流受阻或減少。表淺靜脈不易看到或觸及，因此應選擇粗血管，沿著血管的走行，用手按壓腫脹的組織，將水分暫時擠壓到周圍組織中，使血管暴露后，消毒皮膚25。角快速進針。

(5)新生兒病人 因新生兒皮下脂肪少，皮膚柔嫩，所以新生兒的血管比嬰幼兒的血管暴露得更清晰，而且彈性差，管腔小，分支多，交錯成網狀，血管易滑動而不易固定，因此對於一些暴露清晰的血管，以10°角進入皮膚，再挑起皮膚，沿血管方向以5°角進血管，有突破感或阻力消失感時再平行潛行2～3 mm，操作時不可用力過猛，防止穿透血管。對於交錯成網狀的頭皮靜脈，以3°—5°角進皮膚，隨後挑起皮膚，沿血管方向緩慢以1°-2°角進人血管，這種血管由於充盈度差、管腔小、壓力低，所以回血不好，穿刺時針頭阻力突然消失后，反折頭皮針管回吸即可見回血或用0.9%氯化鈉注射液試推少許不見局部腫脹即可判定穿刺成功。

五 固定技巧

小兒頭皮靜脈相對其他部位雖較易固定，但往往由於病兒不配合，頭部晃動較大，或哭鬧導致汗多，造成膠布鬆動引起滲液，因此固定的好壞也是穿刺成功的關鍵。

1.頭皮固定法

行頭皮靜脈穿刺前應剃凈穿刺點周圍毛髮，以利於固定。固定時必須使針頭順血管方向，針柄位置略高於針尖。第1條膠布橫貼於針柄處，避免鬆手后針柄轉動方向而使針尖滑落或刺破血管。第2條膠布從針尾處向上交叉固定，不能讓針柄架空。第3條膠布在針頭前方加固固定，同時將頭皮針管以小弧形盤在一側，弧度要小，以不打死折為宜，弧度過大，易使小兒手指套入抓脫針頭。第4條膠布將硅膠管固定在針頭的旁側、耳郭或頸后，防止其在針尾處擺動，摩擦擠壓針頭，致使針尖刺破血管發生滲液，同時可以避免因不小心碰觸或被小兒拽出針頭。如果小兒哭鬧，滿頭大汗，應把汗液擦乾，再貼膠布，以免膠布不黏。也可選用膠布將針頭環形固定頭部1周。

2.耳郭固定法

耳郭因汗腺極小，出汗極少，即使炎熱酷暑、病兒哭鬧不安時，也難見出汗，且耳後無毛囊，皮脂腺分泌的油脂不能達到耳郭皮膚表面。因此，皮膚表面無皮脂以及由皮脂汗液共同形成的薄膜，膠布易固定。另外，頭皮針塑料管彎曲固定於近側耳郭，此種固定法根據力學原理，可使針頭免受外力牽拉，不易脫出，並且此固定法可以使輸液管置於病兒腦後或一側，避免輸液管在病兒面前晃動，減少病兒對輸液的恐懼感。

3.彈力網狀繃帶固定法

頭皮針穿刺好后，將彈力網狀繃帶撐開，從病兒前囟區中心套人，網狀繃帶上端撐頭頂及前額，下端撐下頜，兩側露耳郭，使頭皮針穿刺部位於網狀繃帶固定範圍內，調整位置至病兒舒適。對頭顱較大病兒，也可將彈力網狀繃帶下端沿枕后固定，以減少病兒不舒適。

在對小兒靜脈輸液技巧認識后，進行小兒靜脈輸液的時候，都是要根據以上方式進行，而且輸液過程中，如果孩子身體出現不舒服情況，需要立即進行說明，避免對孩子身體有太多影響，這點家長也是要注意的。

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