專家解答丙肝四個問題 攜帶者如何治療

在2002年亞太地區的肝病會議上，根據患者體內ALT的水平可將丙肝病毒感染者分為三種類型：即慢性持續型（ALT呈慢性持續性升高）、反覆異常型（ALT呈反覆明顯的波動）和健康攜帶型（ALT正常）。但隨著臨床研究的不斷深入，人們發現大多數丙肝病毒攜帶者的肝臟組織均有慢性肝炎樣改變。因此，在2004年中華醫學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會制定的《丙型肝炎防治指南》中，就沒有將「丙肝病毒健康攜帶型」作為丙肝病毒感染的一個類型提出來，而是直接把它劃歸於慢性丙型肝炎之中。為什麼要這樣劃分呢？原來，在慢性丙肝患者中約有30％的人其ALT是正常的，約有40％的人其ALT低於2倍正常值的上限（80單位）。雖然他們中的大多數人只是出現了輕度肝損傷，但仍有一部分人可以發展為肝硬化甚至是肝癌，在這種情況下若再將這部分人稱為丙肝病毒的「健康攜帶者」顯然是不適宜的。

據臨床報道，對ALT正常或低於2倍正常值上限的丙肝患者使用普通干擾素進行抗病毒治療，並不能獲得明顯的療效，即便對其聯合使用了長效干擾素與利巴韋林（病毒唑）進行治療，出現病毒學應答（指丙肝病毒核酸——HCVRNA轉陰）的幾率也與採取同樣療法的ALT大於2倍正常值上限的丙肝患者相似。故那種僅憑丙肝患者體內ALT水平的高低來預測其對抗病毒治療能否出現應答的方法已不太準確。因此專家指出，只要ALT正常或輕度升高的丙肝患者體內的丙肝病毒核酸呈陽性就可以對其進行抗病毒治療。這一點與對待乙肝病毒攜帶者的做法不同，因為國內外專家一致認為，可暫時不對ALT正常的乙肝病毒攜帶者進行抗病毒治療，而只需要對他們進行密切的觀察和隨訪。

的丙肝病毒感染率高達3.2％，目前全國可能有3700～4000萬丙肝病毒感染者。如果將這些人全部視為丙肝患者，並採用干擾素對他們進行抗病毒治療顯然是不現實的。專家指出，對ALT正常的丙肝病毒攜帶者應首先為其做肝臟活體組織學和病理學檢查，一旦證實其存在肝臟慢性炎症或肝纖維化，即可對其進行抗病毒治療，而對肝臟只有輕微炎症或無明顯纖維化者可不進行抗病毒治療。雖然進行肝臟活體組織學檢查是一種很安全的檢查方法，但它畢竟對患者有一定的損傷性，所以大多數患者是難以接受的。但這並不是說，不做肝臟穿刺檢查的丙肝病毒攜帶者就不能進行抗病毒治療了，只是在對其進行抗病毒治療時應注意以下幾點：①單純的丙肝病毒抗體（抗－HCV）呈陽性，而丙肝病毒核酸呈陰性的丙肝病毒攜帶者，若其ALT正常，則不需要進行抗病毒治療，因為此時其體內的丙肝病毒可能沒有進行複製。②接受抗病毒治療的丙肝病毒攜帶者，其丙肝病毒核酸必須呈陽性（若經一次檢查其結果是丙肝病毒核酸呈陽性即可確定，但若經一次檢查其結果是丙肝病毒核酸呈陰性則並不能完全排除該患者有丙肝病毒感染，所以還要進行複查）。③丙肝病毒攜帶者可做腹部B超檢查，若發現有肝損傷，則可進行抗病毒治療。④丙肝病毒攜帶者可做血清肝纖維化指標檢查，在檢查中如透明質酸（HA）、血清Ⅲ型前膠原肽（PCⅢ）、層黏素（LN）、Ⅲ型膠原（PⅢP）等指標增高則可進行抗病毒治療。

需要說明的是，對丙肝進行抗病毒治療的藥物比較單一，只有干擾素一種，而利巴韋林只是治療丙肝的輔助性藥物，不可單獨應用於丙肝治療。ALT正常的丙肝病毒攜帶者可盡量選擇長效干擾素聯合利巴韋林進行抗病毒治療。使用這種方法療效確切，但由於葯價較貴則難以普及。而若選用普通干擾素進行治療，則需加大劑量，每次不應少於500萬單位，療程也不應少於48周。

編輯：

你好：

我是《科學養生》雜誌的忠實讀者，連續訂閱已達五年，從中受益匪淺。

我有一位親屬15年前因產後大出血，當時為了救命，輸過11個人提供的血液。15年後她呈現臉黃、脾大、腿腫等癥狀，被確診為丙肝，並確認系輸血所致。更令人擔心的是她有一個兒子是在她輸血一年後懷孕所生。現年13歲，雖經化驗目前未被感染丙肝，但不知丙肝是否有潛伏期？一般通過什麼渠道傳染？另外請問我這位親屬在生活中應如何注意和治療丙肝？有何特效藥和偏方？她的配偶和子女在和她共同生活中應如何注意和預防丙肝？

急切盼望貴刊給予指導和介紹有關丙肝的知識！

謝謝！

呼和浩特市讀者許霞

本刊今年四月號的「信箱」中，我們說到肝炎病毒的分型，丙型肝炎就是丙型肝炎病毒（HCV）感染引發的肝炎，它是甲、乙、丙、丁、戊等病毒性肝炎中的一種，當然也屬於傳染性肝炎。

據世界衛生組織統計，全球的HCV感染率約為3%，估計約1.7億人感染了HCV。而一般人群抗-HCV（丙肝抗體）陽性率為3.2%，約為4千多萬人，北方高於南方。抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，男女間無明顯差異。

下面就編輯部轉來的讀者來信中提到的幾個問題，答覆如下。

一、共同進餐能感染上丙型肝炎嗎？

丙型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同，也是血液傳播、性傳播、母嬰傳播這三條傳播途徑。本刊今年四月號《魏大夫信箱》中已談到，但文中性傳播一項遺漏，在此向讀者致歉，並補充如下：性接觸傳播是病毒通過破損的生殖器皮膚、黏膜的傷口進入對方血液造成的傳播。

這裡我們特彆強調一下丙型肝炎傳播的特殊性：1.HCV與HBV的傳播途徑相比較，更主要的是通過輸血和應用血液製品，這是HCV傳播的主要途徑。自1992年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但是由於感染HCV后存在一個產生抗-HCV的窗口期，以及檢測試劑質量的不穩定、極少數人在感染HCV后不產生抗-HCV，所以無法完全篩除丙肝病毒攜帶者。如果大量輸血和血液透析，仍有可能感染HCV。2.在HCV的感染者中，性亂和男同性戀者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染艾滋病病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高。3.抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險為2%，如果母親在分娩時HCVRNA為陽性，則傳播的危險性可高達4~7%，合併HIV感染時，傳播的危險性增加至20%。

部分HCV感染者的傳播途徑不明。但接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具、水杯，無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。總之，HCV不是經糞——口傳播的病毒，也就是說不是經消化道傳播，與乙肝病毒一樣，共同進餐不會造成傳播。

二、在生活中怎樣預防丙型肝炎病毒感染？

丙型肝炎的預防因目前尚無疫苗而更顯困難。除了嚴格篩查獻血員、嚴格管理血液製品外，對於廣大群眾應高度認識應用正規渠道血液及血液製品的重要性，並嚴格遵守這一原則。與預防乙型肝炎相同，凡有血液暴露的機會，哪怕微小傷口，都要注意避免受感染的可能。推行安全注射，使用一次性注射器，對外科、牙科器械、內鏡等醫療器具嚴格消毒，包括穿刺、文身等用具。不共用剃鬚刀、牙具、理髮用具、指甲剪等。對靜脈吸毒者進行戒毒及安全教育。避免性亂、潔身自好，使用安全套等措施。對HCVRNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，縮短分娩時間，保證胎盤完整性，盡量減少新生兒暴露於母血的機會。

HCV對一般化學消毒劑敏感，如過氧乙酸、碘伏、含氯洗消劑浸泡，甲醛熏蒸均可使其滅活。煮沸5分鐘或60℃10小時及高壓蒸氣也可滅活病毒。

三、感染丙肝病毒後有潛伏期嗎？怎麼知道患了丙型肝炎？

暴露於HCV后1~3周，在靜脈血中可檢測到HCVRNA。而抗-HCV則產生較晚，也就是前面所說，存在一個「窗口期」。在急性HCV感染者出現臨床癥狀時，僅有50%~70%的患者抗-HCV呈陽性，待3個月後約90%的患者抗-HCV呈陽性。所以，早期僅憑抗-HCV陰性是不能完全排除HCV感染的。必要時應及時作HCVRNA檢測。

感染HCV后，病毒血症持續6個月仍未清除者即為慢性感染。丙型肝炎不同於乙肝，慢性化率為50％~85%。而成年人感染乙肝病毒僅5%發展為慢性肝炎，嬰幼兒感染HBV則95%為慢性感染。HCV的嬰幼兒感染率較低，隨著年齡段的增高而感染率增高，並且40歲以下和女性感染者，HCV的自發清除率較高。40歲以上和男性感染者，特別合併HBV感染、嗜酒、脂肪肝等，可促進疾病的進展。

HCV感染30年後的肝癌發生率為1％~3%，主要發生於肝硬化和進展性肝纖維化病人。輸血后丙型肝炎患者的肝硬化和肝癌發生率均相對較高。慢性丙肝的肝硬化和肝癌發生率均高於慢性乙肝。

感染HCV后，潛伏期2~16周，平均7周，大約一兩個月左右。急性丙肝患者的臨床表現也可有乏力、食欲不振、噁心、肝區不適或低熱等，但多較乙肝表現輕，也可以無明顯癥狀，所以更不易發現。何況還有一部分病人，在早期出現癥狀時檢測不到抗-HCV，也就是丙肝抗體為陰性。因此常常造成漏診和誤診。

丙型肝炎患者的肝功能改變往往較輕，ALT（丙氨酸氨基轉移酶）常呈輕度升高，很少超過200IU/L，發生重度肝炎的較少見。但慢性丙型肝炎的肝功能改變多為持續性的ALT低水平升高，不同於慢性乙肝患者的ALT多為波浪式升高，一個高峰過後可有一段時間的正常。

要及時準確地作出診斷，就應該對有輸血史手術史等血液暴露史及性亂史的人及時進行抗-HCV或HCVRNA檢測，尤其肝功能有改變時，要考慮到HCV感染的可能，進行排除。

四、丙型肝炎能治癒嗎？

如果能及時發現及時治療，相當一部分丙肝患者是可以治癒的，即病毒徹底清除。這一點也是不同於乙型肝炎的。慢性乙型肝炎則很難徹底清除病毒。

HCV感染，並且HCVRNA為陽性者，無論肝功能是否正常，均要進行抗病毒治療。這一點也不同於慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎的抗病毒治療要在肝功能改變的條件下進行。HCVRNA陰性、抗-HCV陽性的感染者，則沒有必要抗病毒治療了。

抗HCV最有效的方法就是干擾素和病毒唑兩種藥物聯合應用。這是目前世界公認的抗HCV最佳方案。但是患者千萬不要自己盲目應用，因為這些藥物的應用有許多嚴格要求，如用藥的適應症、劑量的掌握、不良反應的預防和處理、用藥的禁忌症、停葯的標準，以及藥物療效的判定等等，丙肝病毒分為不同的基因型，對干擾素的療效反應也不同。

除了抗病毒治療以外，對於不同程度的丙肝病人，還需配合相應的藥物治療，包括抗炎、抗纖維化或對肝硬化合併症的諸多綜合治療。所以患者一定要到正規醫院，請有經驗的專科醫生指導治療。

關於慢性丙型肝炎患者的日常生活應注意的問題，與乙肝患者相同，請參看本刊今年第八、九期的《魏大夫信箱》的內容。

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