長期服用阿司匹林該不該使用 PPI？最新 The Lancet 告訴你

雖然抗血小板藥物會帶來出血風險，不過目前的出血風險研究主要集中在小於 75 歲患者人群上，近期柳葉刀雜誌發表的一項研究提示我們對 75 歲以上的高齡人群使用抗血小板藥物需要更多的關注出血風險。

抗血小板藥物是發生缺血性卒中、急性冠脈綜合征或癥狀性外周動脈疾病後預防缺血性血管事件再發而最常被推薦的治療藥物。最常用的藥物為阿司匹林或氯吡格雷。然而，大多數隨機臨床試驗顯示抗血小藥物在 2～4 年的觀察期內具有療效，但對於抗血小板治療的長期獲益與風險卻缺乏相關數據，尤其是 75 歲以上老年患者人群。

上消化道出血是長期抗血小板治療的嚴重併發症，但既往的臨床試驗顯示致死率較低（研究主要集中在小於 75 歲患者人群上），並認為不會導致長期致殘率。質子泵抑製劑（PPIs）的使用可減少 70～90% 的消化道出血風險，但在臨床上的應用仍較低，並且目前指南對於需要長期使用抗血小板二級預防治療同時是否應該規律服用 PPI 的推薦也不盡一致。

為此，來自英國牛津大學的 Rothwell 教授等進行了一項前瞻性基於人群的隊列研究，評估各個年齡段使用抗血小板二級預防治療的出血風險和預后。

研究概述：

該研究納入的人群為 2002 年至 2012 年牛津大學血管研究中首次發生 TIA、缺血性卒中及心肌梗死後使用抗血小板治療的患者（主要為阿司匹林且未規律服用 PPI），隨訪至 2013 年。共納入 3166 例患者（其中 50% 的患者為 75 歲及以上，共 1582 例）。

該研究結果顯示：共 405 例患者發生首次出血事件（其中 218 例為消化道出血，45 名例為顱內出血，142 例為其他部位出血）。

非大出血事件的發生與年齡無關，但嚴重出血事件的發生風險隨著年齡增長而顯著增加：與年齡在 75 歲以下者相比，75 歲以上患者發生嚴重出血事件的風險比（HR）為 3.01；75 歲以上患者發生嚴重上消化道出血事件的 HR 為 4.13，其中該年齡組的致殘或致命性消化道出血風險尤為明顯，風險增加超過 10 倍。對於 75 歲及以上人群，嚴重的消化道出血大多數為致殘或致死性的，且此類致殘性或致死性消化道出血在數量上「勝過」致殘或致死性顱內出血。

該研究還對既往的臨床試驗進行了進一步分析，根據其相對風險減少比率估計出了不同年齡段規律服用 PPI 治療預防上消化出血的人數。對一項 5 年的隨訪研究進一步分析發現，規律服用 PPI 來預防嚴重上消化道出血的患者數量隨著年齡增加而逐漸減少，65 歲以下的人群為 80 例，65 歲至 74 歲的人群為 75 例，75 歲至 84 歲的人群為 23 例，85 歲及以上的人群為 21 例。

該研究發現，在使用阿司匹林為主的抗血小板治療且未規律服用 PPI 者，臨床實踐中老年人發生嚴重出血事件的長期風險相對於年輕患者更高且持續存在，且發生致殘性或致死性上消化道出血的風險也很高。

由於超過一半的嚴重出血為發生於 75 歲及以上人群的上消化道出血，且規律使用 PPI 來預防該併發症的人數相對少，因此，臨床需警惕該類人群的出血風險並鼓勵聯合 PPI 治療。

討論：

該研究發現嚴重出血與致死性出血時間與年齡顯著相關，且在超過 75 歲人群顯示出急劇升高。

這項研究的重要實踐意義有哪些？

在具有心源性栓塞風險的卒中患者中，我們需評估其口服抗凝藥物的收益與風險，我們有 HAS-BLED 等評分量表來幫助我們判斷，但對於長期使用抗血小板藥物治療患者卻沒有相似的評價體系。且老年房顫患者使用阿司匹林可能存在於華法林相似的出血風險。

因此，該研究告訴我們超過 75 歲患者每 3～5 年應進行長期使用抗血小板治療的風險-獲益評價。同時，我們也應認識到使用雙重抗血小板藥物的話只能和出血風險較單葯更高，聯合使用抗凝和抗血小板藥物治療亦可增加出血風險。

該研究還發現在 75 歲以上人群應加強使用 PPI 製劑。PPI 在使用抗血小板藥物的患者中使用度不夠，可能是因為臨床低估了抗血小板藥物相關的上消化道出血發生概率。

總的來說，缺血性血管事件後接受抗血小板治療的老年患者中嚴重出血的併發症是一個重要問題，PPI 製劑應當在超過 75 歲患者中推薦使用以減少上消化道出血併發症。