我對兒童退熱的最新理解！

不論是大夫還是家長對發熱都不敢掉以輕心！

發熱是兒科門診最常見的癥狀之一，其中有很大一部分是由自限性病毒感染引起的，也有一部分是由嚴重的細菌感染引起的，還有相當一部分兒童經過詳細的診斷後依舊找不到原因的，最終很難鑒別清，是單純的病毒感染還是致命的細菌感染。

不僅如此，更重要的是，在發熱的過程中會有一小部分孩子發生嚴重狀態，而熱性驚厥就是最常見的嚴重狀態之一，不論是單純性的還是複雜性的，表現出來的都是令人擔憂的緊急狀況！正是基於這樣的緣由，不論是大夫還是家長對發熱都不敢掉以輕心！

多少年來有一條不成文的規矩在醫生和家長中間流傳：當體溫得不到及時下降就會導致熱性驚厥的發生。所以包括醫生在內，普遍認為每當體溫超過38.5℃以上時要儘快服用退熱葯降溫。所以三十年來，每一個發熱的孩子我都會叮囑家長注意監測體溫的變化防止抽風的發生。不僅如此，我還告訴家長每當體溫超過攝氏38.5℃時都要儘快服用退熱葯，若服藥后體溫下降慢，還建議家長有條件的可以洗溫水浴幫助降溫。

去年四月底我們國家出台了《0-5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南》，最近我也有幸聽了相關專家講座的2013年5月版英國的《Nice兒童發熱指南（5歲以下）》和《熱性驚厥的處理》（人民解放軍第202醫院馬學梅），知道了退熱和防止抽風的新觀念，可以說有一些顛覆性的變化。

首先，退熱葯並不能預防熱性驚厥，也不可作預防性應用。所以也不主張體溫三十八度五以上就積極給孩子服用退熱葯。

第二，退熱的目的是為了提高孩子的舒適度。當孩子體溫已超過三十八度五，精神仍然非常好，沒有不適表現時，是不需要用退熱的；當孩子體溫並未達到三十八度五，可精神不佳，有疲憊、疼痛等不適感時，可給予及時服用退熱葯；當服用退熱葯后並未改善孩子的不適時，就應考慮換用其他藥物。不能只是為了退熱而服用退熱葯。

第三，當孩子的體溫增高引起家長過度焦慮時，也作為一個應用退熱葯的因素，要加以考慮。

第四，物理降溫（溫水擦浴或者冰敷、酒精擦身等）不再推薦應用。溫水擦浴雖會有助於體溫下降，卻會增加孩子的不適，所以建議不用最好；冰敷並不能降溫，還會引起寒顫、雞皮疙瘩、哭鬧等新的不適，也不推薦使用；酒精擦浴更有很多問題也不推薦使用。

第五，發熱兒童不應不穿衣服，也不應穿衣服過多。

第六，不能用發熱的高度和發熱的持續時間來判斷病情的危重程度。也不能根據應用退熱葯后體溫下降的快慢和程度來判斷疾病的危重程度。要根據年齡，結合精神反應、呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和外周經皮血氧飽和度，有無咳嗽、吐瀉、皮疹等伴隨癥狀來綜合判斷。

1.六月齡以上兒童請勿單獨使用體溫的高低這一標準來鑒別危重。

2.發現3-6月齡兒童體溫攝氏39度或以上時則可判斷至少中危。

3.發現3月齡以下兒童體溫為攝氏38度或以上時則可判斷高危。

4.發熱患兒存在心動過速則可判斷至少中危。

年齡 心率

小於12月齡 大於160次/分

1-2歲 大於150次/分

2-5歲 大於140次/分

5.請勿使用發熱持續時間來判斷危重程度，但發熱至少5天以上應考慮川崎病。

第七，糖皮質激素不能作為退熱劑用於兒童退熱。

第八，退熱葯仍首推對乙醯氨基酚和布洛芬，只是建議每次疾病過程中選用一種就行，不推薦兩者交替應用或聯合應用。兩者聯合或交替應用退熱效果比單用一種要好，但孩子的舒適度低，所以不推薦使用。兩者的退熱效果和安全性相似。對乙醯氨基酚大於等於兩個月的嬰兒即可應用，當體溫超過攝氏三十八度二或者因發熱引起不適時即可按每公斤體重每次15毫克服用，兩次退熱葯之間要間隔6小時。大於等於六個月的嬰幼兒對乙醯氨基酚和布洛芬均可選用，布洛芬按每公斤體重每次10毫克用量，兩次退熱葯之間要間隔6-8小時。

第九，熱性驚厥絕大多數預后良好，目前尚未發現導致兒童智力下降、學業成績不良或者神經認知以及行為異常的。動物實驗已經證明，高熱誘導幼鼠發生熱性驚厥後，測試並未發現明顯的認知和行為缺陷。研究表明首次發生熱性驚厥的孩子有2-7.5%的將來會發生癲癇。預防用藥可減少熱性驚厥的複發，但不良反應的發生率高達30%，同時尚無證據表明，預防用藥能減少遠期癲癇的發生率。所以目前歐美國家關於熱性驚厥的指南，並不推薦預防用藥，不論短期用藥還是長期用藥。可臨床上確實有一部分孩子每次發熱都會發生驚厥，家長非常緊張，坐卧不安，對於這類孩子以及已經發生過5次以上，或者每次發作持續時間都超過15分鐘以上的，或者每次發熱發生兩次或兩次以上的，在和家長充分溝通的情況下，可選擇性地在孩子發燒期間預防性地服用安定，按每天每公斤體重1毫克，分三次服用，服用時間為2-3天；或者服用至體溫恢復正常再停用。因發作多是在發熱的頭24小時內發生，也有主張只在發熱初期的24小時內服用或直腸注入的。若這種短期用藥預防效果不好的，還可以長期口服苯巴比妥或者丙戊酸鈉預防，用藥時間為1-2年。需要強調的仍是這種預防只能阻止熱性驚厥的複發，並不能降低遠期癲癇的發生率。所以要充分權衡利弊。

第十，的指南中有如下說明：「推薦意見和推薦強度基於有相對普遍指導意義的證據，臨床醫生不可拘泥於指南的推薦意見和推薦強度，對急性發熱的個體兒童進行診斷和處理。」。Nice指南中則強調發熱時「以患者為中心的護理」。

作為一名基層醫生，對上述的理念還需要在今後的醫療實踐中再摸索和體驗。為了孩子，也要設法多向家長宣教，多和家長溝通，爭取家長的積極配合。