電子病歷發展的國際教訓值得借鑒！

導讀：十年前隨處可見的紙質病歷如今難見蹤影，電子病歷幾乎成了每一個美國醫生日常工作中必需的一部分。

作者：張曉彤，方蕾，鄧喬健

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我們身處一個快速變化的時代。十年前隨處可見的紙質病歷如今難見蹤影，電子病歷幾乎成了每一個美國醫生日常工作中必需的一部分。這一篇我們來看看美國電子病歷的現狀到底如何？

在美國，紙質病歷到電子病歷的轉換是三方面的因素促成的：行業領袖的遠見和引領、電子信息技術的進步和完善、政府政策導向和法規要求。 作為業界標杆之一的克利夫蘭診所在2001年開始試點使用電子病歷系統，穩妥但堅定地推廣，2008年左右完成了全院病歷電子化。 2011年美國政府推出激勵計劃和懲罰措施大力推進全國範圍的的病歷電子化。 2016年的一項調查顯示91%的美國醫生已經在使用電子病歷 （2012年這個數字只有74%），另外5%的醫生將會在兩年內使用（見下圖）。

理想的電子病歷應該是這樣的：任何一個醫護人員可以在需要時看到任何一個病人的任何一次診療記錄並且能夠跟相關的醫護人員即時分享。

電子病歷的主要優點包括：

更準確和清晰地輸入數據和醫囑，減少醫療錯誤，避免信息丟失。

能把病人的所有診療信息和檢查結果整合在一起，易於共享，減少了重複檢查和病人等待的時間。

可持續性地收集、整理和歸類病人信息，為相關的臨床和流行病學研究提供了便捷。

便於病人查看自己的診療記錄。

然而，雖然理想很豐滿，現實卻總是很骨感，電子病歷也未能例外。

儘管電子病歷在美國發展迅猛，基本上達到了全覆蓋，但在用戶體驗，規範化和標準化方面還存在著很多的缺陷和不足，在用戶中的受歡迎率遠遠低於使用率。據一份最新調查表明： 超過40%的醫藥高管們對他們本院的電子病歷系統持中立或不滿意態度，而高達67%的醫生表示不喜歡他們在用的電子病歷系統功能。

現階段的電子病歷的主要問題有：

用戶體驗不佳

作為最重要的終端用戶，醫生們對電子病歷是愛恨交織。醫生們最喜歡的功能是電子處方功能。其次，57%的醫生認為尋找和查看病人信息更為便捷了。大約一半的醫生認為電子病歷更方便醫生們共享病人的檢查結果和藥物過敏史等信息。

醫生們對電子病歷的不滿主要有這些方面：

某些電子病歷平台的設計不符合臨床流程，使用界面差。

輸入和查找信息佔用很多醫生的時間，降低了他們的問診數量。

影響了面對面的醫患交流。

使用模版、複製黏貼病程記錄都可能造成病歷中的錯誤。

儘管目前醫生們對電子病歷有種種不滿，隨著電子病歷的換代和提高，大部分醫生認可電子病歷的優勢和前景，並不願意再回到紙質病歷。

互通兼容性差

伴隨著這幾年的大力推廣，電子病歷軟體市場上硝煙瀰漫。目前美國有超過1100個電子病歷平台，比四年前增加了一倍。 從2012年到2016年，前五名的電子病歷平台中，除了EPIC以28%的市場份額繼續獨佔鰲頭外，其它四名均有很大變動（見下圖）。

不同電子病歷系統之間缺乏兼容和互通，尤其是那些中小平台迎合不同用戶需要的各種設計，極大地阻礙了不同機構的醫護人員之間的信息透明和互享，也阻礙了專業人員和機構之間的及時溝通和協調，難以在大範圍內體現電子病歷的好處。

運營維修成本高

電子病歷平台的啟動、運行和維護都是很大的花費。在一些大醫院，除了昂貴的電子病歷啟動費用，其運行、維修、升級和人員培訓也往往花費數百萬美元。

作為醫療衛生服務健三角之一的醫保機構在電子病歷和賬單處理方面扮演著關鍵的角色。 醫保公司要支付醫院醫生的醫療服務，同時也要對這些醫療服務起到監督和調控作用，因此能在電子病歷的基礎上自動處理每天來自醫院和醫生的海量賬單和相關病歷，不但減輕了人工成本，更縮短了賬單處理周期和提高了準確性。

但遺憾的是，由於所用的電子病歷系統不同，無法直接互通，各個醫院、醫生和醫保機構不得不在很大程度上依賴第三方平台，也就是所謂的電子數據交換中心（EDI, Electronic Data Interexchange）。 這些形形色色的EDI 平台綜合不同醫院和醫生的電子病歷和賬單，再和不同的簽約醫保機構對接，從而賺取利潤。

面臨上述挑戰，美國健康IT協調辦公室 （Office of the National Coordinator for Health IT）在2015年起就通過了」互通性標準諮詢委員會（Interoperability Standards Advisory」 來討論和推動電子病歷的標準和規範。 該委員會在2015、2016和2017年逐年發表其推薦的系統間互通性標準和實施細則並呼籲推廣使用。

值得欣慰的是，作為美國電子病歷的先驅和領軍者之一的退伍軍人醫療系統，最近就其電子醫療系統更新換代做出了一個重要的決定，給電子病歷標準化和互通性帶了個好頭。 為了能夠和國防部以及其它機構在相對統一標準下的系統互通，新任退伍軍人部部長在今年三月宣布，不再尋求升級其自行開發並使用多年的VistA系統，而將會使用國防部所使用的同一家商業電子病歷系統平台，也就是Cerner 提供的 MHS Genesis 系統。

在醫療領域的任何一個方面，除了醫學專業本身，信息安全、患者隱私以及法律監管，都是繞不開的話題，電子病歷也不例外。

保護患者隱私的HIPAA法規

在使用電子病歷時，必須重視且嚴格遵守相關的法律法規，其中包括，依據美國聯邦及各州的隱私法 （Privacy Laws），由美國衛生與人類服務部（HHS）制定的有關患者安全和保護個人穩私的聯邦健康保險攜帶和責任法規（Health Insurance Portability and Accountability Act ，簡稱 "HIPAA" or 「HIPAA Privacy Rules」）。 HIPAA法規為醫護人員設定了一套保護患者隱私的標準措施。違背HIPAA標準或隱私法，泄露患者隱私者會受到嚴厲的懲處。 惡意的HIPAA違規，除了高額賠償之外，還會面臨刑事牢獄之災。

例如，原加州大學洛杉磯分校的周姓研究員，在被解僱后，非法進入該大學的電子病歷系統300多次，查看他的老闆、同事以及幾位知名影星的病歷，因而被判入獄四個月，罰款$2000美元。類似案例還有Walgreen 公司的一位藥劑師因為把一位患者的受保護的醫療信息告訴了患者的前男友而被罰180萬美元。德克薩斯州醫院的一名員工，為了個人利益不正當地披露了患者的醫療信息，因此被監禁18個月。

美國衛生與人類服務部（HHS） 公民權利辦公室（OCR）是負責執行HIPAA法規的聯邦政府機構。它對執行處罰涉及到第三方和移動電子媒介（包括電子病歷）等方面的HIPAA違規案非常嚴厲。今天四月，OCR責令CardioNet公司賠償250萬美元，原因是CardioNet公司手提電腦被盜，而使得大約1300～2200例未設安全措施但應受保護的電子健康信息（"ePHI"）被披露，觸犯了HIPAA法規。

雲科技和電子網路平台為生活工作提供了便利，且也給保護穩私，遵守HIPAA法規帶來了挑戰。2016年，由五名醫師組成的一個心臟病診所，因為使用公開的互聯網日曆為患者預約手術和門診，而被判違反HIPAA法規，罰款10萬美元。今年五月，一位醫護人員因在臉書上披露了一位患者受保護的健康信息，被認為違反了HIPAA法規，遭到解僱。

電子病歷的管屬權及修改病歷的法律後果

既然患者受保護的醫療健康信息（"ePHI" or "ePMI"） 屬於患者的穩私，必須受到HIPAA法規及穩私法的嚴格保護，那麼，將這些醫療健康信息記錄在案的「載體」病歷，無論是以往的紙質病歷，還是現在網路時代的電子病歷，它的管屬權應該是屬於誰呢？是屬於醫護人員或他們工作的醫院診所？還是患者個人？亦或對於電子病歷來說，是屬於設計和開發電子病歷或大數據的工程師或投資者？

對於傳統病歷的所屬權 （"ownership"），除了新罕布希爾州（New Hampshire）的行政法規明文規定病歷的所屬權歸病人以外，另有二十個州的行政法規明文規定病歷的所屬權屬醫生和/或醫院診所。剩餘的其他各州並沒有行政法規明文規定，而是依賴法院對具體案例的裁判。關於美國50個州是否有行政州法明文規定病歷的所屬權，請參考：http://www.healthinfolaw.org/comparative-analysis/who-owns-medical-records-50-state-comparison。

那麼病歷的所屬權應該歸醫生還是他/她工作的醫院診所呢？如果該州的行政法規不明確的話，就得由法院根據案例具體情況來裁判。例如，2012年佛羅里達州上訴法院的一個案例，地方和上訴法院均判定Dr. Edwards 病人的病歷檔案屬於Dr. Edwards, 而非他曾工作過的疼痛治療診所，因為，根據佛州行政法規，醫生是他/她病人病歷的法定所有者，除非有合同明確表明該醫生對他/她病人病歷的所屬權轉讓給了該醫生的僱主（Pain Care First of Orlando, LLC v. Edwards, 84 So.3d 351, 354 （Fla.Dist.Ct.App.2012）。

但是，即使在那些病歷屬於醫生和/或醫院的州，根據HIPAA法規，患者有完全的權利審閱和獲得有關他/她個人的病歷和賬單記錄的複印件。

電子病歷的所屬權，比紙質的更加複雜，難以確定。 這是因為電子病歷還涉及到患者健康信息的原始數據的採集，產生，操作和使用。在這個過程中，患者、醫護人員，甚至網路工程師，對於這些數據都會有不同程度，不同層面上的權利和責任。因此，對於電子病歷檔案中有關患者健康信息的原始數據，更適合用誰有「管理權」 （「Stewardship」），而非「所屬權」 （「Ownership」）來決定 。近年來，除了尊重保護患者隱私權，許多醫務人員都一致認為，保持患者病歷的透明度，讓患者了解自己的健康信息，並有權發表他們的意見，積极參与到自己的醫療保健過程中，可以提高醫護質量，對醫患雙方都是有益的。因此，有近一半的美國醫院和40%的醫生提供電子病歷的患者介面（Patient Portals） , 以便讓患者更多更容易地看到和了解自己的醫療健康信息。

那麼，使用電子病歷究竟是增加還是減少醫療事故糾紛呢？很大程度上取決於如何使用和管理電子病歷。由於人為的或電腦網路的差錯，在產生或使用電子病歷時，可能會出現一些「意想不到的錯誤」，而影響到患者的安全，導致引發更多的醫療事故糾紛案。相反，清晰易讀，規範條理完整的電子病歷則有可能成為法庭上勝訴的必不可少的證據。事實上，伴隨著電子病歷的普及，不使用電子病曆本身就有可能被法庭認為是偏離了行業內的診療標準（"Standard of Care"）。

無論是電子病歷，還是紙質病歷，也無論是誰對電子病歷和/或患者醫療健康數據有「所屬權」或「管屬權」，任何人都不應該，也不能偽造或篡改病歷記錄檔案，來逃避醫療事故訴訟；也不應該以不正當或欺詐手段來獲取醫療保險的賠償。

切記：偽造和篡改病歷記錄是重罪！

結束語

雖然電子病歷在美國已經普及，但是提高和改善的空間還很大。 在不斷完善與電子病歷相關的軟硬體的同時，還要積極推進電子病歷的標準化和規範化，以及不同平台之間的兼容和互通。只有這樣，才能發揮電子病歷的優勢，提高醫療服務質量並降低醫療成本。

相信電子病歷的明天會更好！（原標題：美國電子病歷：喜中有憂，憂中有望）

作者簡介：

張曉彤 美國克利夫蘭診所醫生

方 蕾 美國靳方律師事務所創始合伙人

鄧喬健 原美國加州藍盾醫保公司副總裁

參考文獻：

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2. EHR adoption rates: 20 must-see stats: Practice Fusion · Mar 1, 2017

3. http://www.healthcarebusinesstech.com/pros-and-cons-of-ehr/

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5. http://www.modernhealthcare.com/article/20170605/NEWS/170609953 Cerner scores VA EHR system contract

6. https://www.medprodisposal.com/20-catastrophic-hipaa-violation-cases-to-open-your-eyes

7. http://wirelesslifesciences.org/2015/09/who-owns-your-health-care-ehr-data

8. https://www.informationweek.com/healthcare/electronic-health-records/who-owns-ehr-data/d/d-id/1307043

9. http://www.fiercehealthcare.com/ehr/medical-malpractice-how-ehrs-are-changing-game

10. http://legalbeagle.com/8396562-consequences-falsifying-medical-records.html