專家解讀：中國抑鬱障礙防治指南要點

對付抑鬱症，你用最佳治療方案了嗎？

記者丨Joy

來源丨醫學界精神病學頻道

抑鬱障礙作為一類嚴重損害人類健康的常見精神疾病，其疾病負擔在所有神經精神疾病中占首位。然而從臨床防治的角度而言，就診率低、識別率低、系統治療率低、療效有限依然是抑鬱障礙防治的最大問題。

7月28-31日，「仁心濟理」第一屆全國綜合醫院心理健康管理高峰論壇暨綜合醫院心理因素相關慢性疼痛診治新進展在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院隆重召開。

同濟大學附屬同濟醫院精神醫學科主任陸崢教授發表了「抑鬱障礙防治指南（第二版）專家解讀」的主題演講，就抑鬱障礙治療相關熱點問題分享了精彩觀點。

陸崢教授

一、什麼是抑鬱障礙？

抑鬱障礙是指各種原因引起的以顯著和持久的抑鬱癥狀群為主要臨床特徵並損害社會功能的一類心境障礙。在抑鬱癥狀群的基礎上，患者常常伴有焦慮或激越癥狀，各種與抑鬱有關的軀體不適癥狀，嚴重者可以出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。

1、抑鬱癥狀群的癥狀診斷標準與持續時間

在同一2周時期內，出現與以往明顯不同的功能改變，表現為下列5項以上，其中至少1項是①或②。

① 幾乎每天大多數時間存在心境抑鬱（兒童青少年可能表現為易激惹）；

② 幾乎每天明顯的對絕大多數活動喪失興趣或樂趣；

③ 顯著的體重下降或增加（一個月變化超過5%以上）；

④ 幾乎每天的失眠或嗜睡；

⑤ 幾乎每天精神運動性激越或遲滯（不僅主觀感覺，而且他人可以觀測到）；

⑥ 幾乎每天覺得疲勞或精力不足；

⑦ 幾乎每天無價值感或過度自責；

⑧ 幾乎每天思考或注意能力減弱，或遲疑不決；

⑨ 反覆想到死亡（不僅僅是恐懼死亡）；反覆出現沒有具體計劃的自殺意念；或者自殺未遂或有特定自殺的意念。

2、抑鬱癥狀群的嚴重程度標準與排除標準

① 這些癥狀產生了臨床上明顯的痛苦，或在社交、職業或其他重要方面的功能損害；

② 這些癥狀並非由於某種物質或其他軀體情況所致；也不能歸類為分裂情感障礙、精神分裂症、分裂樣障礙、妄想性障礙、或其他註明或未註明的精神分裂症譜系障礙及其他精神病性障礙；從來沒有躁狂發作或輕躁狂發作。

二、如何篩查抑鬱症？

1、90秒4問法（敏感性96%，特異性57%-67%）

① 過去幾周（或幾月）你是否感到無精打采、傷感、或對生活的樂趣較少了？（回答「是」為陽性）

② 除了不開心之外，是否比平時更悲觀或想哭？（回答「是」為陽性）

③ 你經常有早醒嗎？（事實上你並不需要那麼早醒來）（回答每月超過1次為陽性）

④ 你近來是否經常想到活著沒意思？（回答「經常」或「是」為陽性）

以上問題回答皆是，則需進一步抑鬱癥狀評估及疾病診斷。

2、PHQ-9前兩項（PHQ-2）兩問題篩查法

① 近1月來你是否做事情提不起精神或興趣？（興趣減退或精力不濟）

② 近1月來你是否開心不起來，憂鬱或感到失望？（心境低落，愉悅感喪失）

如回答有1項以上陽性，則建議做完整個量表，PHQ-9大於等於10分（或有自殺意念或行為），需進一步疾病診斷。

PHQ-9抑鬱症篩查量表

三、重性抑鬱障礙（MDD）的全病程治療

1、急性期

目標：癥狀緩解，功能恢復，生活質量提高

時間：8-12周

方法：藥物治療（全）、心理治療（輕中度、聯合）、物理治療（敏感、重度）；其他如光照治療、運動治療等

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2、維持期

目標：防止複發

時間：一般2-3年

原則：敏感患者（有三次及以上抑鬱發作或者慢性抑鬱障礙的患者）；存在複發風險的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有持續的心理社會應激、有心境障礙家族史、共病）等

方法：急性期及鞏固期有效的方法繼續使用足量治療

3、鞏固期

目標：防止復燃

時間：4-9個月（20%-85%）

原則：急性期治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變

方法：藥物治療合併心理治療，階段性物理治療

4、終止治療

緩慢停葯（1-2個月）

定期隨訪，尤其是2個月內

——藥物治療原則

① 充分評估與監測原則（1/A）

② 確定藥物治療時機原則（中重度儘早，1/A）（輕度個體化，定期評估1/B）

③ 個體化合理用藥原則（關注性別、年齡、既往史、自殺評估等；1/A，1/B）

④ 單一使用原則（儘可能單一用藥；難治性、伴精神病性癥狀的主張聯合用藥；1/A、3/B）

⑤ 確定起始劑量及劑量調整原則（無效兩周左右、有效四周左右調整劑量；1/A）

⑥ 換藥原則（四周無效換藥；1/A）

⑦ 聯合治療原則（換藥無效聯合治療；1/A、2/B）

⑧ 停葯原則（1/A、2/A）

⑨ 加強宣教原則（1/A）

⑩ 治療共病原則（1/A）

——常用的抗抑鬱劑推薦

A級推薦藥物：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、米那普侖、安非他酮、阿戈美拉汀

B級推薦藥物：阿米替林、氯丙咪嗪、多塞、丙咪嗪、馬普替林、米安色林、曲唑酮、 瑞波西汀、噻奈普汀

C級推薦藥物：嗎氯貝胺

——療效不佳患者的治療

如果患者治療效果不佳，需要考慮以下問題：

① 診斷是否準確

② 患者是否伴有精神病性癥狀

③ 有無考慮抑鬱障礙的診斷亞型

④ 患者依從性如何

⑤ 患者是否得到適當治療（包括劑量及療程）

⑥ 藥物使用方式是否合適

⑦ 不良反應是否影響達到有效治療劑量

⑧ 是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙

⑨ 是否存在其他干擾治療的因素

⑩ 治療結果是如何評價的

處理方法：

① 強化初始治療

② 換用其他治療

③ 聯合治療（藥物、心理、物理），如鋰鹽、非典型抗精神病葯、三碘甲狀腺氨酸（T3）、L-甲狀腺素、坦度螺酮/丁螺環酮、抗癲癇葯、多巴胺激動劑、精神興奮劑等。2014年發表於JAMA Psychiatry的藥物和心理單獨或聯合治療比較Meta分析顯示，除了創傷后應激障礙和精神分裂症的心理動力學治療外，聯合治療顯示出更佳的治療效果，無論先採用哪一種治療方式。

最後，陸教授指出，對抑鬱障礙的關注較其他精神疾病起步晚，在綜合管理上需要我們建立和維持良好的醫患關係、基於生物-心理-社會醫學模式的精神科評估、患者的安全性評估、住院治療、評估功能障礙和生活質量、會診-聯絡的醫療服務、監測患者的精神狀態、提高治療依從性、並進行患者和家屬的健康教育，希望儘快使抑鬱障礙的臨床治療逐漸完善！