研究型門診慢性乙型病毒性肝炎健康管理模式的探索與實踐

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是慢性乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）高發區，其流行性廣，易防難治，是目前面臨的最嚴重的公共衛生問題之一，也是衛生管理領域的重要課題之一。

研究型門診慢性乙型病毒性肝炎健康管理模式的探索與實踐

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（湖北省中醫院肝病科，湖北武漢430061；湖北省中醫藥研究院，湖北武漢430074）

【摘要】介紹研究型門診慢性乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）健康管理系統的基本構成和實踐，將中醫「治未病」思想引入慢性乙肝健康管理之中，用於慢性乙肝的防治，可起到「未病先防，既病防變，病後防復」的作用。研究顯示基於研究型門診的慢性乙肝健康管理服務模式具有減輕疾病經濟負擔的作用，取得了一定的社會效益和經濟效益，值得推廣應用。

【關鍵詞】肝炎，乙型；病例管理；未病

【中圖分類號】 R512. 62；R197. 32

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1002 - 2619( 2017) 06 - 0844 - 04

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1.1指導思想 我們建立慢性乙肝健康管理系統的指導思想有如下3點：能夠為慢性乙肝患者提供病情監控、健康宣教，幫助患者學會自我管理，提升自我效能，提高生活質量；為醫護人員動態掌握患者病情提供支持；為專科科研積累較為完整、動態的數據，協助完成專科相關臨床科研活動。

1.2基本組成 在上述指導思想下，我們與國內優秀的軟體公司合作，搭建了與醫院信息系統（hospital information system，HIS）系統連接的、功能強大的信息化健康管理平台，研究型門診健康管理服務中心共建5個信息管理系統、1 1個子系統。見圖1。

2.1成立健康管理中心服務團隊 慢性乙肝健康管理系統的運作需要醫生、護士、患者的協調統一，從門診初次就診到複診、評估是一個統一的整體，要有專門的團隊保證系統的正常運轉，我們成立了健康管理中心服務團隊，抽調肝病科臨床經驗豐富、學歷層次至少是專科的醫護人員，組成了由主治醫師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護士3名的專業團隊，其中醫生由研究型病房輪流派遣，護理人員固定不輪替，受研究型門診和護理部雙重領導，編製在護理部，成員待遇由醫院專款給予。從2013年慢性肝病健康管理中心成立至今，在肝病研究所所長和研究型門診護士長領導下，共同制訂健康管理中心管理制度22個、崗位職責14個、標準操作規程20個，以規範管理，全面落實健康管理中心服務功能。

2.2服務對象 慢性肝病研究型門診是集臨床與科研一體化的現代化的中醫門診，與大型醫院和商業化的健康管理服務機構不同，我們的服務對象是肝病研究型門診所有患者、研究型病房出院患者、醫院轄區的社區衛生服務中心管轄的肝病患者。患者被納入慢性肝病健康管理前需簽署知情同意書。

2.3服務內容

2. 3.1患者資料信息化 通過健康服務及隨訪信息管理系統的5個信息系統（接待信息管理系統、健康檔案管理系統、健康服務管理系統、隨訪管理系統、網站服務管理系統），將患者的基本情況、就診經過、檢查結果、中醫狀態信息、藥物及心理治療、中醫特色治療、量表評估、隨訪內容等信息化。

對於門診患者初次就診時，接診處護士將患者基本情況錄入並保存在接待信息管理系統，包括人口學資料、社會經濟學資料、社會保障資料、就診卡號、常用郵箱、QQ號碼、是否預約等基本信息。候診室護士進行中醫量表信息、中醫功能檢查信息採集，並將其與接待信息管理系統資料一併轉入門診專家電子病歷系統。在患者就診結束后，健康管理中心護士將以上信息轉入健康管理中心繫統並保存。對於出院患者，健康管理中心護士通過HIS系統將出院患者的基本資料及主治醫生制訂的隨訪計劃和隨訪內容轉入管理中心繫統並保存。被納入科研的乙肝患者則在完成患者的信息保存過程后，由臨床研究護士完成更詳細的信息錄入，入組信息同時另保存於科研項目管理系統。

2.3.2制訂健康管理計劃及分工 門診患者由健康管理中心醫生根據患者信息為患者書寫結構化的健康病歷，並評估分析健康危險因素后，與中心人員共同制訂適合患者的隨訪計劃和健康指導內容；出院患者的健康病歷、隨訪計劃和健康指導內容由主治醫生書寫后從HIS系統轉入；科研患者的健康病歷、隨訪計劃、健康指導內容及時間由研究員制訂。健康管理中心人員完成門診和出院患者隨訪和健康指導，臨床研究護士和研究員共同完成科研患者隨訪和健康指導。隨訪內容包括結果反饋、病情變化、用藥指導、複診時間、養生保健、家庭護理、意見處置結果；健康指導有飲食、運動、情志、休息指導。隨訪中發現病情變化及時通知中心醫生或聯繫主治醫生，並將醫生建議反饋給患者，必要時請患者來院複診；護理疑難問題由中心人員彙報門診護士長，或與病區責任護士溝通，共同回復及指導患者，解決患者的需求；發現心理變化，出現負性情緒及時進行心理干預；患者提出的意見處置結果及時反饋給患者，患者提出的合理化建議上報相關職能部門；患者對服務的滿意度保存於系統並向相關職能部門彙報。每次隨訪及健康指導的內容均保存在相關係統，方便中心人員追蹤、制訂下次隨訪計劃和健康指導內容。社區患者由社區衛生服務中心保存患者基本檔案信息。

2.3.3結局評估 為動態評估慢性乙肝患者的生物、心理、社會變化，每位患者都要定期進行結局評估，評估指標有終點指標、替代指標、癥狀體征、生存質量、患者滿意度5項。見圖2。

現代健康管理的理念和實踐最初出現在美國，目的是控制醫療開支上升和應對健康對后工業化時代生產力的影響[4]。健康管理在發達國家健康保險中應用較多，主要是通過健康管理減少投保人的患病風險，減少賠付費用。另外，發達國家企業也通過健康管理減少醫藥費用。健康管理理念被引入大陸的時間不到10年，其理論和實踐均處於起步階段。健康管理是對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估，提供健康諮詢和指導，以及對健康危險因素進行干預的全過程[5]。健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個體和群體（包括政府）提供有針對性的科學健康信息，並創造條件採取行動來改善健康。健康是指一個人的生理、心理及社會適應能力3個方面都處於良好的狀態，而健康管理就是要為這種狀態提供持續支持和保障。國內外健康管理的成功經驗表明，在疾病發生之前對其健康危險因素進行控制和在疾病發生之後的進行科學系統的管理，可阻斷甚至逆轉疾病的發生、發展，減輕疾病經濟負擔，故健康管理是社會醫療發展的必然趨勢。

在法定報告的傳染病中，病毒性肝炎發病率一直居於首位，而乙肝發病率佔總發病率的50%以上[6]。由於乙肝傳染的特殊性和廣泛性，加上人們對乙肝病毒相關知識的匱乏，導致社會普通人群排斥甚至歧視乙肝患者及乙肝病毒攜帶者，使其在就業、婚友、教育、社會交往等過程中遭遇困難和不公，引發了一系列道德、法律等社會問題。從經濟學來說，乙肝是一種高醫療消費疾病，每位乙肝患者年門診自付費約1萬元，給患者家庭造成沉重的經濟負擔[7]

7]隨著社會老齡化的發展，中老年人由於存在免疫衰老，對乙肝病毒易感性增加，且感染后易進展為臨床病例，疾病負擔加重，對經濟和社會發展將構成威脅和挑戰。若將乙肝患者和乙肝病毒攜帶者納入健康管理體系之中，對於預防和控制乙肝，提高患者及其攜帶者生活質量、控制醫療費用等方面具有現實意義。

現代健康管理是20世紀80年代才初成規模的新生事物[8]。而傳統醫學中早就有健康管理的相關內容，中醫學在幾千年的實踐過程中，逐漸形成了「治未病」的健康防病理論。近年來，許多學者開始對中醫「治未病」理論與慢性病健康管理工作進行研究[9]。有學者指出，中醫「治未病」理論可用於指導慢性病風險評估模型的建立，以有效降低慢性病發病率，提高生存質量，減輕疾病負擔[10]。慢性乙肝發展為肝纖維化和肝硬化，是一個緩慢進展的過程。大量研究證實，中醫藥在改善微循環、護肝、退黃、調節免疫等方面有較好作用，針對慢性乙肝諸如頑固性黃疸、病毒耐葯的問題具有相當多的有效方葯[11]，彌補了現代醫學手段的不足。此外，在具體疾病的防治方面，中醫非常重視建立健康的生活方式，重視養生方法的運用。綜上所述，將「治未病」的法則引入慢性乙肝的防治，做到「未病先防，既病防變，病後防復」，可以協同西醫達到控制乙肝的危險因素，減少發病機會，降低死亡率，提高生活質量的作用。

慢性乙肝是發病率和感染率居首位且預后性較差的慢性傳染性疾病，隨著社會老齡化的發展，慢性乙肝人群醫療衛生需求將不斷增長，疾病負擔加重，對經濟和社會發展構成威脅和挑戰，故要將慢性乙肝從重治療向重管理轉變。健康管理是社會醫療發展的必然趨勢，將乙肝的防治和健康管理結合起來，提高患者對疾病的認知程度及自我照護能力，有利於提升患者的生活質量，對預防控制乙肝的發生、發展，降低醫療總費用有重要意義[12]。中醫「治未病」法則也可以作為乙肝健康管理的組成部分，用於慢性乙肝的防治，起到「未病先防，既病防變，病後防復」的作用。

參考文獻：略

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