美國健康管理啟示錄|西普觀點

演講：馬敬東|華中科技大學醫學院醫藥衛生管理學院信息系主任

整理：張素悠

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十三五之後，"大健康"建設，把提高全民健康管理水平放在國家戰略高度。隨著經濟發展和人民生活水平的提高，人們對自我健康管理的意識也逐步提高，但的健康管理尚處於起步階段在民眾中的認知度卻不夠高。但相比於，美國的健康管理模式更為完善成熟。美國的健康管理有何獨特之處？能夠給的健康管理建設帶來怎樣的借鑒和啟示？

在8月20日第十屆西普會「生態與融合」板塊上，華中科技大學醫學院醫藥衛生管理學院信息系主任馬敬東，分享了他對美國健康管理歷程的研究和思考。

華中科技大學醫學院醫藥衛生管理學院信息系主任馬敬東

三大挑戰推動美國健康管理

美國的健康管理實施的背景，可以追溯到1973年，那一年美國國會通過了健康維護的法案，在制度上確保了這一醫療保險形式的發展，這個法案可以說是美國健康管理體系變革的核心因素。然而在法案印發前，美國衛生系統面臨著來自患病率、保健質量和成本的挑戰。

「從患病角度，美國整個疾病譜系來講最先進入到所謂的流行病學轉型期，一些慢性非傳染性的疾病在整個死因譜還有疾病譜大幅攀升，大概1.33億人美國成年人中，至少有一種或者一種以上的慢性疾病，這個數字相當於美國人成年人人口的一半，而致死率高達十分之七。」馬敬東說到。

在他看來，美國人對於醫療服務體系和健康服務業質量的關注和對重要的公共健康問題的輿論，也是擺在美國政府的面前的重要挑戰之一。1999年，美國曾出過一個報告，每年因為可避免的醫療差錯導致的死亡最高達到9.6萬例，超過了美國每年因為交通意外死亡的人數。這個報告可以說是美國的健康管理和服務反思的催化劑，促使美國反思現有的服務系統的缺陷，也為美國健康管理提供了很多新穎的模式創新。

高昂的醫療成本，也成為推動美國健康管理的最後一跟稻草。美國人健康投資總費用達到GDP的16%、18%，但是，這筆巨款卻封存起來，難以帶來社會價值。其次，「63%的美國老年人的醫療保險裡面投保人實際上有兩種以上的慢性疾病，疾病非常複雜。63%的慢性病人帶來的醫療衛生成本，就消耗了95%的經費。」馬敬東說到，公共衛生問題突出，迫使著美國開始探尋健康管理之路。

理論探索：「健康影響」金字塔

從上世紀六七十年代開始，美國對健康管理開始有了政策上、理論上的探索。

「從美國人的實踐來說，健康管理比較傾向健康維護，把它看作是一類疾病預防。整個健康衛生服務是分層級的、分形式和分模式的服務。像急性病、慢性病和危重病，都是健康管理的核心。」馬敬東提到，健康的決定性因素包括方方面面，WHO世界衛生組織分為五個大類別：物理環境的、社會的環境、遺傳基因、個人行為和健康服務。

2010年，富利安所提出「健康影響」的金字塔理論，認為不同的層級，從上至下人群健康管理影響是逐漸增大的。金字塔頂端主要瞄準健康相關的社會經濟方面的因素，比如減少貧困促進教育，教育水平的提高。「去年年全國健康與工作大會上，習總書記講的健康融入所有政策，這種實際就是瞄準健康影響的第一層了」馬敬東說到。

「這個模型本身是一個包含的關係，我們看到裡面最核心的是病人，然後從團隊角度來講，以一病人是團隊里非常重要的一環。這個理念希望直接影響到整個美國的健康管理模式。」

柯林頓時代，美國簽署了保險相關法案，為一些底層人群提供醫療保險，對保險支付的標準做一些界定。歐巴馬政府推動醫療保險全民覆蓋，降低成本，促進健康檔案在醫療機構的使用。這些政策的落地，都對美國的健康管理造成了非常直接的影響。

實踐模型：一體化整合營銷模型&慢病管理

1973年，美國的健康維護法落地時，實際上出現了兩個方面的整合，其一是水平的整合，形成了一些聯動性質的健康醫療服務機構。其二就是垂直的整合，形成一體化的健康管理和服務系統。

一體化健康管理模式直接把保險、醫療機構和醫生做了相對深度的綁定。從支付、服務到健康結果的改善也做了一體化的設計。馬敬東認為，一體化健康管理模式非常強調服務的綜合性，然後一個綜合的、連續性的服務，把過去彼此離散的，例如預防、治療、康復，全科和專科的服務的割裂縫隙填補起來，成為可以涵蓋生命周期的管理系統。

同時，馬敬東也提到了美國健康管理的另一模型——健康保健模型，這是美國和其他一些國家做的深遠模型。這個生態模型，把衛生服務組織和社區資源結合起來，綜合「服務提供的設計再造」，「自我管理的支持」，「臨床決策的支持」和「信息系統」四大模塊，並以此為基礎形成了多樣化的業務模型板塊。

慢病保健模型

馬敬東介紹到，在健康管理模型基礎上，也形成了很多相對流行的業務模型。例如其中之一PCMH，就是以病人為中心的醫療之家，實際上是多學科的初級保健的模型。

PCMH業務模型

PCMH是一種通過促進病人利用效率進行干預的模型。護士是病人的病例的管理者，包括了如何輔導他進行醫療技術人員溝通，如何進行自我問題的評估，如何協助他們在健康管理服務系統選擇對的醫生，發揮導航作用。

在PCMH模型中的疾病管理，是以一個人群，特別是患有某種疾病的人群為單位，往往由保險商，健康管理組織或疾病管理的公司簽訂合約。監測患者的健康教育和自我管理，甚至幫助他們提供一些個性化、專業化的管理方案。

除此之外，PCMH提供的綜合性老齡醫學評價，由醫師、護士、心理師、營養師等共同組成一個團隊，針對老齡病患群體，評估他們的健康問題，同時來制定針對性的、個性化的干預方案。

啟示：從政策、服務到文化價值的深入

國內的健康管理才剛處於萌芽階段，但美國的健康管理的模式已經日漸成熟完善。在馬敬東看來，從美國的政策立法、組織架構和服務創新等維度，都對國內的健康管理建設有著十分重要的借鑒意義。

「美國出台的一些健康管理法案，促進了產業形態以及相應的一些業務模型的出現，我們可用行政化的一些手段來複制一些模式。」馬敬東說到，近年國內分級診療和醫聯體等新的形態也在出現，在組織優化方面，國內健康管理可借鑒美國的組織優化，思考如何把保險、服務的提供者還有患者有機整合；再者，從服務創新角度，疾病管理、病例管理等實際上是依託移動化的大數據技術手段，實現家庭醫療服務的形態創新，對於國內一些家庭醫生等醫護到家的模式來說，也有很大的借鑒意義。

除了政策法規和服務模式，馬敬東認為，對美國模式的學習借鑒還需要步步深入。從政策法規和服務管理等維度入手，最後還應著重於思想文化上的引領。「生態和價值的創造，需要把健康的高危功能、受損受限的失能、臨終最後死亡全程涉及到的價值鏈供應鏈整合起來。強調價值共創，需要做文化上的引領。

「我們現在有一個新的概念，說要有智商、情商、健商，實際上就是文化引導的過程。所以無論是政府還是公益界、商業屆、還是大眾媒體，在做全員健康管理的同時，還應該創造一種健康文化。」他說到。

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