大健康人文：醫學人文與健康人文的未來

▲ 關注「醫學空間」-讓連接有價值

健康和醫學本身均為人文之產物，但隨著科學技術和人類社會的發展，這兩個概念被去人文化的痕迹愈加明顯，以至於人們在更多的時候把它們當作一個非人文的概念。

健康和醫學本身均為人文之產物，但隨著科學技術和人類社會的發展，這兩個概念被去人文化的痕迹愈加明顯，以至於人們在更多的時候把它們當作一個非人文的概念。於是，醫學人文和健康人文便相伴而生。在大健康、大衛生、大醫學的背景下，醫學與人文、健康與人文的關係再度引發關注，當下的醫學人文和健康人文如何發展，自然成為題中應有之義，但概念的釐清似乎需要優先。

自人類出現之始，健康和醫學即以人文觀念的形式出現。在其後的漫長歲月里，醫學逐漸成為並始終是一門最具人文傳統的學科，直到技術完善主義導致醫學人文傳統的斷裂。20世紀70年代以後，隨著醫學人文概念的出現、學科的興起和學科群的崛起，歐美各國將醫學人文學作為醫學教育的必要內容；20世紀80年代以後，醫學人文學的教學和研究陸續開展起來[1]4-5 。即便如此，醫學人文的概念迄今尚欠權威解釋。當下的醫學人文具有多重涵義。它可指醫學人文精神、醫學人文關懷、醫學人文學科[1]2；可指在醫學教育、衛生保健、臨床醫學當中運用來自人文、社會學科和藝術的思想、資源、技巧、學科實踐，以增強臨床實踐中醫生的同情心、敏感性、自我意識和醫患交流技巧[2]23-24；可指對健康相關的、廣泛的主題進行的一系列深入的人文研究，這些主題包括：疾病、苦難及其身體表現，健康和福祉的概念，患者對疾病和健康照護的個人主觀體驗，文化、靈性、身份和治療，性、性別和生命周期，以及應用哲學、心理學和醫學倫理學的理論來探討現實世界的問題（如墮胎中選擇的權利、生命質量等問題）[2]24；可指對人的疾病預防、診斷、治療、康復、保健等的影響因素，給予個體或群體凸顯人性的關懷。

隨著社會的發展，當下的醫學人文遇到的突出問題和嚴重挑戰，其實並不是自身概念的界定和解讀，例如，大多數醫學院校將人理解為生物體，而非生命體；教育教學中過分注重了機體和器官的還原，忽略了較之更豐富的心理和精神的「還原」；在現代醫學科技的運用中忽視了對人的關懷；在現代醫學對人的疾病診治過程中忽視了對人的整體性的關注，等等。總體上給人的感覺，醫學人文已遠離初心、背離初衷，在「近醫學、疏健康」的路上越走越遠；醫學與人文之間的「蜜月期」已經過去，且漸行漸遠，遠非20世紀五六十年代那樣自然的融合。也難怪，20世紀50年代以後，隨著慢性病成為人類健康最大的威脅，醫學人文的鞭長屋窄隨之被放大了。

T.Jones等[3]6認為，隨著越來越多的挑戰，至少在可測量的結果和可確認的能力等需求方面，作為跨學科和多學科領域的醫學人文變得越來越複雜。其實，儘管醫學人文是一個多學科和跨學科的領域，但它基於患者中心和醫患基本關係，偏離健康維護視角的現狀並無大的改觀。這在實質上涉及到了醫學人文發展的時代性問題，也涉及到同為人文觀念，先於醫學出現卻於醫學之後才從表述形式上與人文結合在一起的健康人文的概念問題。換句話說，當下醫學人文表現出鞭長屋窄的事實已無可爭議。

醫學是行業的事情，健康是社會、政治、經濟、軍事、文化、環保，甚至是外交等各行各業的事情。遺憾的是，我們絕大多數主觀上致力於培養為人類健康服務的人，過去卻常常在客觀上局限於狹窄的醫學里培養為人類健康服務的人。可喜的是，一些有識之士已深刻認識到醫學人文這種變革的需要。

當前，國內涉及健康關懷的主要措施有健康宣教、健康教育、健康管理和健康促進等。健康職業教育對於人文精神的出現是一個重要的推動力，這在20世紀六七十年代是一個值得關注的事。進入21世紀，隨著生物醫學模式下科學技術的日新月異，健康事業迅猛發展；隨著人們因生活水平提高和健康觀念的增強而出現的健康產品和健康服務需求的持續增長，健康產業亦蓬勃發展。鑒於在不少發達國家，健康產業已成為國民經濟的重要支柱產業，世界衛生組織預測，到2020年健康產業將成為全球最大的產業之一。正在從涉及一、二、三產業，涵蓋醫藥、醫療器械、醫療服務、養老、保障和健康保險等諸多傳統業態，向健康養老產業、健康食品產業、健康旅遊產業、健康運動產業和健康智慧產業等跨界融合型新興業態發展，努力培育世界上最大規模的健康產業。這意味著健康產業從業人員將大量增加，健康從業者的人文素養自然而然地成為一個重要問題、一個重要話題、一個重大課題和一個重大議題。

國內較早提出健康人文並進行教學實踐的是寧波衛生職業技術學院的汪文萍教授團隊。他們開設了「健康人文」課程，並於2012年5月由高等教育出版社出版了該課程所用教材《健康人文》。於2015年3月以「十二五」職業教育國家規劃教材的形式再版。該課程和教材均以從事健康服務行業的高職、高專生為對象，「以促進學生樹立行業人文精神為宗旨」 [4]Ⅲ英國學者Paul Crawford等[5]18-19認為，醫學人文中也有藝術的參與，但過於局限。健康人文的目標是將藝術和人文滲入醫療、健康和幸福事業的所有專業人員的教育中，推廣到正式的、免費的護理人員和自我關懷的社會中，加入職業健康工作隊伍、支持非正式護理人員和患者自身的醫療環境中，在可行和可能的情況下將干預大眾化。根本目的在於通過藝術和人文，全面掌握醫療中事件和經歷的方法，理解技術、工具、技巧以及健康相關的思維方式帶來的影響。美國學者T.Jones等[3]2認為，作為跨學科和多學科領域的醫學人文變得越來越複雜，人文應該更多地參與到那些涉及醫療保健人員、患者以及非正規臨床護理人員等的邊緣學科的建設中，圍繞對社區參與和公眾決策的實際考慮，解決目前對全球健康的關注問題。健康人文的主要目標應該是針對健康和人類繁榮,而不僅僅是提高醫療服務水平。

可見，不論健康宣教、健康教育、健康管理和健康促進之間的關係如何，其自身或共同蘊含的境界還是有所局限。其後出現的健康人文比其中任何一個的境界都要高出很多。健康人文有更自主、立體的理論建構和觀念自洽。這其中涉及中西文化有關健康理念和醫學人文的視野，需要歷史、哲學和文化等視角的解析。

由健康的內涵可知，醫學強調的是醫者與因患病需要幫助的服務對象之間的直接關係，醫學人文更多地局限於因果關係，健康人文更注重關聯關係。即便如此，由健康與所有社會因素存在關聯可知，健康人文也沒有包括人的健康的所有方面。國民健康素養是最大的國家競爭力，人民健康是社會文明進步的基礎。當前，在實現「夢」的路上，面臨著發達國家和發展家面臨的雙重健康問題。人民健康水平要實現「一升兩降」[6]，即人均預期壽命持續提升，從2010年的74.83歲提高到76.34歲，孕產婦死亡率從31.9/10萬降為20.1/10萬，嬰兒死亡率從13.8‰降為8.1‰，人民健康水平總體上優於中高收入國家平均水平。用較少的投入取得較高的健康績效，單靠醫療衛生行業工作者或健康從業者是遠遠不夠的。的主要死亡原因為慢性非傳染性疾病，其成因主要為不健康的生活方式，加之預防策略的軟弱，醫藥衛生體制改革的艱難，人口老齡化的加速，等等，所有改革不僅是制度深水區的變革，更是觀念深水區的變革，涉及到每一個人的健康觀、生死觀和醫療觀等，這些已遠超出健康從業者或醫療衛生行業工作者的服務與能力範圍。即使是今天的醫學院校在校生，也有1/4~1/3的專業和學生屬於醫學相關專業，現行的醫學人文教育教學理念和內容，也難以涵蓋他們未來職業精神的需要，難以滿足他們未來服務對象的需要。因而，需要一個注重關聯性因果關係，且包括人的健康的所有方面的新概念。健康人文的概念同樣具有多重涵義。國外學者提出的健康人文，將藝術和人文作為核心要素，通過藝術和人文，讓人文回歸健康[5]7；他們提出用「健康人文」替代「醫學人文」，因為前者只關注「醫學中」的人文、醫生、醫學生、醫學教育，忽略了其他醫療衛生相關人員以及患者的經驗；後者則面向醫學之外，更具有包容性和應用性[7]。國內學者提出的健康人文，更多地強調了健康服務行業的人性關懷[4]4。雖然他們在個體患者之外，增加了家庭和社區的健康需求[3]8，但鑒於國內外學者關於健康人文概念內涵與外延的局限，表述的多元化與不一致性，以及醫學人文與健康人文之間存在的交集關係，姑且可將既有的健康人文稱之為狹義的健康人文。因而，一個能夠整合醫學人文和健康人文的新的概念的提出就成為必然。

[4]8

健康之於人類，系其本義所在。因此，隨著人類對於疾病、患者和健康孰為中心認識的變化，人們對於健康內涵的認識亦不斷發生著變化，人們的健康觀也在思考中發生著變化。健康這個概念，可能是不同學界領域能夠共用、不同學科的科學家能夠共用、政治領袖與公民能夠共用的不多的概念之一。19世紀末～20世紀初，生物醫學的迅猛發展使得醫學與人文學之間的關係發生了根本性的變化，即人文社會科學課程內容被逐漸壓縮，人文教育被專業教育所取代；20世紀80年代開始，世界衛生組織以健康社區、健康城市和健康國家等漸次遞進的策略推行著健康政策，以漸變的方式實現了健康與人文學關係在不同國家的根本性變化，即人文社會科學對健康的關注視野的不斷擴大或者說恢復初心。21世紀頭10年，隨著人民健康上升為國策，健康與人文學關係的第二個根本性變化也在發生。每當此時，往往會伴有始於對其中所涉及概念的闡釋。關於醫學人文和健康人文，曾經並且至今仍然存在著多種理解方式。無論如何，對概念的一再界定將使其更為清晰：科學中概念的使用事實上並不像看起來那樣混亂[8]4。因此，需要建立一種科學、統一的概念。退一步講，即使統一不了，也需要現實地整合。庫珀斯[8]8-9認為，概念闡釋通常導致這樣的結論，即事實上有兩個或更多的概念必須被區分開，這就產生了闡釋的分歧。然而，當一個概念的兩種闡釋被認為相互競爭時，自然會產生一個問題：是否一種闡釋（E1）比另一種（E2）更好。他認為，與E1比較，E2是一個在嚴格意義上更好的概念闡釋，當且僅當：（1）E2和E1一樣至少滿足一般性要求；（2）E2和E1共有所有的問題例子和適當性條件；（3）E2涵蓋E1所涵蓋的所有明顯例子；（4）E2滿足E1所滿足的所有適當性條件；（5）E2涵蓋了某些更明顯的例子和/或滿足某些更多的適當性條件。

由前述可知，健康人文顯然是一個比醫學人文在嚴格意義上更好的概念闡釋，大健康人文顯然是一個比健康人文在嚴格意義上更好的概念闡釋。一種闡釋之所以比另一種闡釋更好，最重要之處在於，這種概念進步的理想能在一種嚴格的意義上被界定，並因此能夠作為一種規範性理念而發揮其作用[8]9。這意味著大健康人文和健康人文也許能夠促進特定文化與制度背景下的醫患（民）關係的發展。

在人類不斷建構的社會及其變遷過程中，關於健康文化的認識也因社會文化的建構與變化而不斷變化。就人類歷史和世界範圍而言，我們必須承認健康文化和包含其在內的社會文化的多樣性。但是，在文化進化中，群體選擇才是重要的推動力[9]。因此，從以疾病為中心、以患者為中心，到以健康為中心的演變過程，實質上就是健康文化的演化或進化過程。正因為它被越來越多的大眾所認同和接受，經過數百年的發展，也就越來越接近於以人為本的本質。

筆者認為，當下需要強調社會各方面和全球在人類的健康維持與恢復過程中的影響與作用，需要強調同時重視現代醫學體系之外的傳統醫學體系；需要強調重視境遇的健康影響，亦即將社會和人文作為核心要素，通過社會和人文，讓人文回歸健康。因而，筆者提出「大健康人文」的新概念，並將其闡釋為「對人的健康境遇和生命過程優化中的影響因素，給予個體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進和凸顯人性的關懷」[10]。大健康人文的「大」，至少需要從以下三個角度解讀：一是從「全人」的角度來看，它指的健康的全要素，包括人的身體、心理、行為和道德等；包括人的生活方式、健康危險因素的預警與控制、常見病的預防與治療、大病及疑難疾病的防控與康復、生命兩極的關懷與照顧等；包括人的生、老、病、死整個生命歷程。也指對全體人的健康的關懷，還指全體人都需具有基本的健康人文素養。二是從全社會的角度來看，醫學發展到現在已不再是一門複雜的科學技術體系，同時它也成了一個龐大的社會服務體系；健康不再是個體、群體、集體的事情，已經從個體、社區、城市，發展到國家建設規劃層面，進而成為經濟和社會發展的一種形態，成為經濟和社會發展的更高層次。三是從全球的角度來看，全球化的發展不可逆轉地改變了健康的決定因素，催生了全球健康（global health）的誕生。今天的健康，在按照世界衛生組織要求或倡導落地的時候，需要考慮本土化的問題；在根據本土的實際推行的時候，需要考慮國際化的問題。無論是健康社區、健康城市和健康國家的本土化或國際化，都有一個整體上的健康人文關懷境遇水平問題。可以看出，無論哪一個角度，大健康人文都涵蓋了醫學人文和健康人文。因而，大健康人文既不排斥醫學人文和狹義的健康人文，也不是醫學人文和狹義的健康人文的終結。相反，它涵蓋了醫學人文和狹義的健康人文。大健康人文作為大學的人文素質教育理念，更能提高大學教育終極價值的實現程度[11]；大健康人文作為醫學人文和狹義的健康人文的拓展和未來，作為新興領域，相比當下的醫學人文和狹義的健康人文，更富有包容性、開放性、實踐性和時代性。因此，大健康人文也可稱之為廣義的健康人文。

大健康人文包含醫學人文和健康人文，而醫學人文和健康人文二者之間存在交集關係（見圖1），三者並非排斥關係，時代性與時俱進，應用性漸次擴大。大健康人文作為醫學人文和健康人文的拓展和未來，作為新興領域，比當下的醫學人文和健康人文，更富有包容性、開放性、實踐性和時代性。因此，大健康人文是一個本土化概念，是一個特色概念，我們應該把它打造成「健康」和全球建康中的標識性概念；同時，也是參與國際衛生治理和增強全球健康話語權的有力抓手，會藉此提升醫學人文社會科學的文化自信和理論自信。

參考文獻

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