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血栓抽吸術:如何有效防治致栓塞風險?

血栓抽吸術:如何有效防治致栓塞風險?

ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的病理基礎主要是在冠狀動脈斑塊損傷的基礎上誘發急性閉塞性血栓,病理學形態研究證實 STEMI 患者冠脈內含有大量纖維蛋白的紅色血栓。儘早進行血運重建對 STEMI 患者短期院內死亡及長期預后具有重要意義。

傳統經皮冠狀動脈介入治療(PCI)指預擴球囊在無血栓抽吸的情況下,直接擴張閉塞部位附近的斑塊和血栓,斑塊碎屑及血栓隨血流前行致遠端血管栓塞或者微血管阻塞,從而發生無複流現象。

經皮冠狀動脈介入治療指南(2016版)推薦,對於 STEMI 患者,不推薦直接 PCI 前進行常規冠狀動脈內手動血栓抽吸 (Ⅲ,A)。 但在直接 PCI 時,對經過選擇的患者 (如血栓負荷較重、支架內血栓),可用手動或機械血栓抽吸,或將其作為應急使用 (Ⅱb,C)。

血栓抽吸在有效減少血栓負荷的同時,由於血栓抽吸操作不規範或其他原因導致抽吸導管孔道血栓脫落,各個臟器均可能成為栓塞靶點,其中包括冠狀動脈非罪犯血管的栓塞。

下圖一例急診 STEMI 患者冠脈造影示前降支根部完全閉塞。患者為中年男性,此次急性心肌梗死考慮血栓性閉塞可能性大,首選血栓抽吸降低血栓負荷,預防無複流發生。

作為術者,決定實施介入操作前,充分告知患者家屬各種手術風險外,需著重強調抽吸導管回撤過程中,極有可能出現血栓由抽吸導管頭端脫落致迴旋支動脈栓塞可能。患者前降支根部閉塞造成廣泛前壁心肌梗死,如若血栓脫落致迴旋支,對患者而言無疑是災難性後果。

圖 1 一例急診 STEMI 患者,造影示前降支根部完全閉塞

那麼,如何有效防範抽吸導管回撤至迴旋支開口時血栓脫落呢?根據筆者臨床經驗,以下幾種防範措施可作為參考。

1. 傳統方法

嚴格按照血栓抽吸操作規範,保持持續負壓情況下緩慢回撤抽吸導管。

如若血栓負荷重,加之 Export 導管頭端孔道較小,使吸附於頭端的血栓在回撤過程中易脫落致臟器栓塞。

圖 2 Medtronic Export 血栓抽吸導管

2. 球囊封堵 5 進 6 子母導管方法

送入 LAD 遠端兩根指引導絲,一根指引導絲作為保護預留在 LAD 遠端,另一根指引導絲上穿一枚 1.5 mm 預擴球囊至病變部位附近,通過穿有球囊的一根指引導絲送入子母導管至病變部位,子母導管尾端接負壓注射器。

抽吸完畢后,回撤 1.5 mm 預擴球囊至子母導管頭端,8atm 擴張球囊封堵子母導管頭端防治血栓脫落,抽吸完畢后連同指引導絲、子母導管及球囊一併回撤至體外。沖洗子母導管后,通過子母導管送入 Export 抽吸導管於病變部位反覆抽吸后,回撤 Export 抽吸導管至子母導管內。最後,一併撤齣子母導管及其中的 Export 抽吸導管至體外。

圖 3 TERUMO 5 進 6 指引導管 Heartrail II 子母導管送入 6F 指引導管

圖 4 5 進 6 子母導管於變部位附近反覆抽吸

圖 5 大量血栓影

圖 6 5 進 6 子母導管抽出的塊狀紅色血栓

3. 雙血栓抽吸導管方法

由右橈動脈入路指引導管送入 LAD Export 抽吸導管抽吸的同時,通過左橈動脈或右股動脈入路指引導管漂浮於冠狀竇口部方法,於 LCX 遠端預埋一 Export 血栓抽吸導管,如發現血栓脫落致 LCX,立即開啟抽吸導管尾端負壓裝置。

總結

使用傳統方法,上圖塊狀紅色血栓吸附於 Export 抽吸導管頭端,在回撤 Export 時極有可能出現血栓脫落至迴旋支動脈。

然而,對 LAD 根部已完全閉塞的患者而言,此種併發症無疑是雪上加霜。利用球囊封堵 5 進 6 子母導管的方法,步驟雖稍有繁瑣,但防止血栓脫落致栓塞風險最有效。採用防治性措施的雙抽吸導管方法,對防止血栓脫落亦具有較高的有效性和安全性。

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