不得不看藥品回扣背後的秘密！

2016年尾，央視《新聞直播間》曝光了上海和湖南6家大型公立醫院醫生普遍收受藥品回扣的醜聞，醫藥代表透露：「醫生收受的藥品回扣直接佔到藥品中標價的40%左右」。

然而，在2013年央視曝光的「福建漳州醫療腐敗案」中，漳州全市73家公立醫院全部涉案早就將這一黑幕呈現在世人面前，亡羊補牢是當時社會各界的普遍共識，有關部門也曾多次表示「要從源頭上遏制醫生收受藥品回扣等醫藥購銷環節的腐敗行為」。3年多過去了，為什麼問題沒有絲毫的改善，甚至愈發嚴重了呢？

一、藥品回扣猖獗源於當前公立醫院藥品價格形成機制畸形

眾所周知，2009年新醫改以來，公立醫療機構的藥品採購價格主要由衛生行政部門主導的省級藥品集中招標確定。根據政策規定，醫療機構只能按照中標價格採購藥品且不得「二次議價」，銷售價格只能在中標價基礎上順價加價15%（順價加成政策）或者不加價（零差率政策）。

招標採購作為世界通行的買賣交易方式，通常能夠以最合理的價格獲取最好的商品或服務。但是，當前的藥品招標採購嚴重異化，主導招標的各省級衛生行政部門，即不採購藥品，也不使用藥品，更談不上結賬付款，與藥品招標沒有直接的經濟利益關係，卻通過集中招標獲得了一項巨大的權利——確定藥品進入公立醫療機構的資格和價格。由政府部門替代醫療機構採購藥品，不但未能降低葯價，反而無形中增加了藥品流通的中間環節，產生了權利尋租，最終推高了藥品價格。

更為關鍵的是，零差率政策禁止醫療機構獲取藥品購銷差價收益，讓醫療機構的藥品進什麼價就賣什麼價，顛覆包括藥品在內的所有商品都遵循的「採購價格越低、獲利越多」的正常市場規則，導致藥品正常公開的價格競爭機制失靈，結果就是中標價越虛高、回扣空間越大，藥品的競爭優勢就越大，致使醫療機構藥品回扣泛濫。

實際上，在政府集中招標和差價率管制的雙重作用下，葯企在公立醫院市場上形成了「高定價、大回扣」的營銷策略，除了給醫生回扣外，葯企還要花費巨資公關有關政府機構、醫院院長、科室主任等等；為了將回扣順利的送給醫生，葯企不但需要雇傭大量的醫藥代表，還要買通醫院藥房的統方人員；為了洗出各種商業賄賂的現金並偷逃稅款，還要支付不菲的逃稅洗錢成本等等。已經實施了十多年的藥品集中招標採購，儘管已經「改革」、「完善」了無數次，但始終不改其「假招標採購」、「真價格審批」的本質，每「改革」、「完善」一次，葯價就暴漲一次。

二、推行藥品集中招標與零差率背後的秘密

在衛生行政部門主導下，省級藥品集中招標的實際運行模式是：省級集中招標確定中標藥品的品種和價格，業內稱之為「招標」或者「入圍」；然後，醫院的管理層再在中標品種中選定本院實際採購的品種，業內稱之為「勾標」。

實際上，省級藥品集中招標的中標目錄成千上萬個，而醫院常用的品種不到2、3千個。因此，醫院「勾標」就成了決定藥品有無實際採購數量的關鍵步驟，為了自家藥品能夠進入醫院獲得實際銷售，葯企就必須公關醫院院長、藥劑科主任、葯事委員會委員，甚至拿錢開路，托關係找領導批條子、打招呼等等。但是，藥品進入醫院採購目錄並不意味萬事大吉。因為藥品在醫療機構的實際銷量，掌握在擁有處方權的醫生手裡，葯企為了獲得競爭優勢，必須給醫生提供巨額回扣。

但是，為了能夠讓醫生多開藥，葯企必須公關有關部門定一個『金標』，否則；政策（回扣）比別的公司差，醫生立馬棄之不用。有醫藥代表透露：「病人來看病，醫生開藥給你吃，看似平淡無奇，其實裡面充斥著大量不為人知的『貓兒膩』，很多醫生給患者開的每一支葯都是有回扣跟著的，這些醫生給病人看病開什麼葯不是取決於藥品療效，而是看哪家的醫藥代表給的回扣多」。

如此一來，在集中招標採購政策下，各省衛生行政部門隸屬的省級藥品集中採購機構，就掌握著全國5000多家藥品生產企業數萬個藥品品規的在醫療機構的准入資格和採購價格，可以說是全權力最大的行政審批機關，全國5000多家藥廠都必須勤到有關部門做工作，一旦工作沒有做到位，沒有高價中標，就必然被競爭對手所淘汰。

可以這樣說，正是藥品集中招標採購讓有關部門成為優差肥缺；如果丟掉主導藥品招標的大權，有關部門將徹底淪為清水衙門。

因此，牢牢抓住主導藥品招標的大權成為有關部門維護部門利益的頭等大事，豈能輕易放棄呢？

三、誤讀「以葯補醫」讓藥品回扣危害更大

新醫改以來，為了切斷醫院、醫生和藥品之間的利益關係，破除「以葯補醫」被提到了前所未有的高度，有關部門堅持認為取消藥品加成、推行零差率就破除了「以葯補醫」。事實上，醫改多年來誤讀了「以葯補醫」，反而導致公立醫院葯價虛高、醫生普遍收受藥品回扣、回扣刺激醫生大處方濫用藥等等，讓社會付出了慘重的代價。

實際上，「以葯補醫」有兩種，一種是「明補」，指的是醫療機構公開獲取的藥品購銷差價；一種是「暗補」，指醫生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著此消彼長的關係，放開「明補」就會遏制「暗補」，限制或禁止「明補」就會倒逼「暗補」的泛濫。事實上，明的「以葯補醫」是正常的市場經濟行為，是合法的；而醫生收受藥品回扣的「暗補」泛濫意味著價格虛高藥品的濫用，是醫藥代表直接給醫生個人回扣並與處方量掛鉤，是隱性違法的。因此，改革最應該限制、最應該取消的是醫生收受藥品回扣行為的「暗補」。

目前的醫改，沒有正確認識和理解「以葯補醫」。實際上零差率破除的是合法的「以葯補醫」，根本沒有觸及醫生私下收受藥品回扣的這種「暗補」行為，反而加劇甚至導致醫院縱容醫生收受藥品回扣。因為在零差率的政策下，醫院無法獲得藥品購銷差價收益，醫生收受藥品回扣並不損害醫院的利益，不收白不收。

事實上，葯價虛高，醫生收受藥品回扣是當前醫改必須解決的最重要、最緊迫的問題，不僅金額巨大，更重要的是回扣刺激醫生多開藥，讓患者不但多花了錢反而又丟了命。

四、如何從根本上杜絕藥品回扣？

為什麼葯價虛高、回扣問題始終解決不了呢？事實上，正是因為政府伸手過長，嚴格把控藥品從出廠、流通、醫院採購乃至給患者銷售過程中的每一個環節，重重管制非但未能降低藥品價格，反而增加了中間環節的權利尋租，才會出現一種葯出廠價10塊錢，賣到醫院100塊錢的荒誕現象。而藥品回扣之所以猖獗，直接的原因就是當下公立醫療機構的藥品價格形成機制畸形，行政化的招標定價機制導致葯價虛高。

在當前市場經濟的大環境下，要想解決葯價虛高的問題，必須用市場化的思維和手段來解決問題，否則，結果必然是死路一條。而要想從根本上杜絕藥品回扣，必須通過市場化的競爭手段擠壓藥品價格中的灰色空間，建立醫院「節約歸己」的機制，從而讓醫生按需開藥而不是看回扣開藥；第一、取消集中招標，歸還醫療機構自主採購權。承認醫療機構作為買方自主選擇藥品品種、談判確定採購價的自主權和採購權。買方可根據採購量、支付條件等因素與賣方進行談判，買價越低，獲利就更多，形成合理的藥品價格形成機制。

第二、實施醫保支付價並動態調整的策略。政府主管部門可以確定藥品的醫保支付價，並對醫保支付價進行動態調整，每兩年調整一次。醫保支付價是一個報銷價，按保基本的原則，就醫保報銷範圍的藥品確定一個報銷價，納入醫保報銷範圍的醫療機構必須向主管部門公布藥品的實際採購價，主管部門對該價格進行綜合分析后，適當調整醫保支付價。實際成交價格高於醫保支付價的，高出部分由患者承擔，實際成交價等於和小於醫保支付價的，患者不承擔費用。

第三、不限制醫療機構的藥品購銷加價率，藥品的零售價格與實際採購價格之間的差價收益歸醫院所有，調動醫療機構降低採購藥品價格的積極性。允許醫院獲取藥品購銷差價收益，醫院就有壓低藥品採購價的動力，就會底價採購；底價採購，就沒有回扣的空間；沒有回扣的刺激，醫生就沒有濫用藥的動力；沒有了藥物濫用，藥費自然就會大幅降低，醫患關係自然也就和諧了。