小兒腦癱合併腦積水的診斷與處理

小兒腦癱合併腦積水主要是指腦內積水，有人稱之為的「腦外積水」多數是因為腦損傷后腦萎縮或腦發育缺陷所致腦外腦脊液相對較多，宜稱為腦外間隙增寬。蛛網膜下腔粘連等所致腦脊液在蛛網膜下腔蓄積較為少見。

腦內積水，是指由於各種原因所引起的腦脊液分泌過多、腦脊液循環受阻或者吸收障礙而導致腦脊液在腦室系統蓄積，使腦室擴大、腦實質受壓。

許多嬰兒腦癱由於腦損傷后腦萎縮或腦發育缺陷，顱腦核磁可表現有腦室系統的擴大，此時的腦室擴大是由於腦實質減小、多餘空間由腦脊液補充所致。這種情況的「腦積水」是非梗阻性或稱交通性的，顱內壓是基本正常的。

腦癱合併非梗阻性「腦積水」，通過各種正確信息輸入和強化功能訓練，腦組織生長、發育、代償，「腦積水」可以減輕，甚至恢復到基本正常。如果把這種情況當成張力增高的梗阻性腦積水，進行分流手術等處理，不但無效，還不利於強化功能訓練，如治療腦癱效果非常好的被動交叉模式就不能進行、立位促通板的腰背肌訓練及大球上的許多項目也受到影響，結果是孩子的康復效果不如同等情況未做手術處理的。另外給孩子和家庭也帶來不必要的精神及經濟負擔。

如果腦癱嬰兒合併了梗阻性腦積水，腦室內壓力不斷上升，延誤分流手術等治療措施，也會加重孩子腦損傷或出現其他危重情況。

在梗阻性腦積水中，按腦脊液通路受阻部位可分為：①由室間孔或第三腦室梗阻引起一側或兩側腦室腦積水；②由中腦導水管梗阻引起兩側側腦室和第三腦室腦積水；③由第四腦室梗阻引起兩側腦室和第三腦室腦積水，以及中腦水管擴張，④由第四腦室正中孔和側孔梗阻引起側腦室、第三腦室、中腦導水管以及第四腦室的腦積水等。

結合顱腦核磁改變，有助於鑒別梗阻性和非梗阻性腦積水。如不伴有第三腦室擴大、腦室角銳利的雙側側腦室增大，常是腦實質損傷較重的非梗阻性腦積水；一側或兩側腦室角鈍圓的側腦室增大常有部分梗阻，應注意是否張力繼續增高，張力繼續增高應及時分流。

因此臨床要仔細鑒別及動態觀察這兩種情況，採用不同的方法處理。嬰兒腦癱合併腦室內壓逐漸增高的梗阻性腦積水，主要表現有：①前囟擴大、膨起，孩子直立抱時前囟仍顯飽滿；②頭圍增長速度大於同齡正常兒或頭顱明顯增大；③顱縫可分開，輕叩頭部可有「破壺聲」；④額、顳部頭皮靜脈可曲張；⑤可有「落日眼」等

臨床我們見過幾例腦室內壓力不是迅速上升的梗阻性腦積水，通過強化功能訓練，腦積水轉為非梗阻性、且明顯減輕。可能是運動中一時增大的顱內壓，沖開了腦脊液循環中較輕粘連、阻塞部位。如兩個1歲內腦癱合併腦積水的孩子，有醫院已動員做腦室-腹腔分流手術，因家長對手術恐懼未做，我們在密切觀察下，進行強化功能訓練，一位基本正常，另一位腦癱和腦積水均明顯減輕。