政府主導的單一醫保支付體系會讓美國走向懸崖？

目前，美國醫保體制由兩大部分組成，一是政府主導的聯邦醫療保險計劃（Medicare）、聯邦醫療補助計劃（Medicaid）、兒童健康保險（CHIP）和退伍軍人醫保體制（VA）等，在歐巴馬醫改實施后的2014年總共覆蓋了38%的美國人口；另一個是商業保險，覆蓋了53%的美國人口。隨著新舊政府的交接，美國各方對平價醫療法案（ACA）的爭論不斷升溫，無論在各州還是聯邦各級政府，都有向單一形式的醫保制度靠攏的趨勢。最近，加州立法機構更是通過了一項法案來推進這一進程，但目前該州尚未出台任何實施細節。

半個多世紀以來，許多人都致力於鼓吹由政府主導的單一醫保支付方式，認為這樣就可以以較低的成本實現更高的醫保覆蓋率。近日，全美最大的醫療集團The Permanente Medical Group CEO RobertPearl博士在其福布斯網的專欄中發表文章，從三種角度詳細分析了為何他會認為在美國實行由政府主導的單一醫保支付方式註定行不通。

表面上看，支持者的觀點聽起來十分合理。政府主導的醫保體系可以繞過中間商，以更低的成本提供全民的普遍覆蓋。然而理想豐滿，現實卻相當骨感：美國曆年來所有嘗試實施這一概念的行動最終都失敗了。例如，佛蒙特州曾經正式運營了一個由州政府主導的單一支付系統，但由於相關費用的激增，使得政府需要大幅提高稅收來補貼醫保，僅僅三年後便不得不宣布放棄。

筆者認為，在實踐中，單一支付醫保體系其實遠比當下很多更有效的方案成本要高。為了破除對政府主導的單一醫保支付方式的迷信，可以從下面三個方面來具體分析。

誤區1：它可以降低管理成本

支持者聲稱，單一支付系統將節省出數十億美元的管理費用。各人得出這一結論的數據來源不盡相同，但如果我們更深入地分析每一個案例，便可以看到這一論斷實在有些簡單粗暴。

支持者們其中的一個邏輯是，其他國家的政府主導醫保系統的成本更低。但事實上，其他國家的成本較低並不能簡單歸結於政府主導和單一支付。在那些國家中，較低的醫療成本更多地反映了更便宜的藥品價格、更低的工資和初級保健醫師的數量高於專科醫生等現象，而非管理開銷的降低。

其次，他們比較了美國的聯邦醫療保險計劃和各種商業保險，但這一比較混淆了成本和價格的概念。聯邦政府擁有制定價格的單方面能力，並經常將價格定為低於醫療服務的實際成本。這樣一來，醫院和醫生就只能在其他方面提高價格，以抵消其獲得的政府報銷和醫療成本之間的差價。有經濟分析表明，當前只有90％的成本可以通過聯邦醫保計劃獲得報銷，而商業保險公司則因此需要支付給醫生和醫院更高的醫保，平均約為聯邦醫保費率的120％。

最後，某些單一支付系統的支持者著眼於一些上市保險公司醫療賠付率（用於直接患者護理的醫療保險費比例）並指出，對於某部分參保人來說，他們近20％的醫保繳納費用都用在了管理上。但這些支持者卻忽略了目前已有數個不以營利為目的的保險方案，將其超過90％的收入用於患者護理，以致於無法實現任何結餘。

事實上，指望政府主導的醫保計劃不會產生重大行政成本的想法「很傻很天真」，特別是在支付方按服務項目報銷（FFS）的方法下，管理成本更是繁冗。在這種系統中，醫生和醫院仍然需要填寫報銷申請表，政府工作人員也得對各種申請進行歸類和審核，然後才能進行相應支付。想想《瘋狂動物城》里車管局的那隻樹懶，政府在這些類型管理任務上的效率實在讓人只能一聲長嘆。

誤區2：它可以減少醫保總體開支

這種說法的依據是，其他國家的醫療支出佔GDP的比重較低。由此他們假設，如果由政府接管醫保，也能削減醫保開支。但正如我們在佛蒙特州看到的那樣，結果可能恰恰相反。

醫保成本根據醫療服務的交付數量和每項服務成本的總和決定。當政府可以制定價格時，就能夠減少它為每項服務支付的金額，但是這並不意味著整體成本的下降。因此，為了應對這一情況，全世界的私人醫保應運而生，醫生和醫院也為了平衡成本和報銷，將這些私人保險的患者排在優先處理的位置。而那些繼續接受政府保險支付率的醫生，則不得不開始通過提供更多的服務彌補收入的損失。

事實上，早在1997年柯林頓政府頒布《平衡預演算法案》時，類似實踐便已經失敗過了。該法案要求醫療通貨膨脹的速度不高於GDP增長，要做到這一點，理論上只能通過計算可持續增長率（SGR），按比例減少應支付給醫生的金額。但由於政治反彈，每年的削減並沒有落到實處。直到《法案》被廢除為止，已支付和原計劃與通脹看齊的削減目標之間的差距已經超過了20％。

誤區3：它可以擴大醫保覆蓋人群

政府主導的單一醫保支付方擁護者們強調，即使實施了《平價醫療法案》，仍有數以百萬計的美國人沒有醫保，而單一付款人可以是這一問題的根本解決方案。他們認為，如果政府建立了一個單一支付方制度，便可以為所有符合條件的美國公民提供類似於今天聯邦醫療保險提供給65歲以上老人的全面醫保覆蓋。但問題是，這種覆蓋率未來的價值從何而來？

醫療成本上升的速度高於我們的支付能力，而醫療服務的價格也同樣在快速增長。這是一個基本的商業真理，即隨著時間的推移，價格和成本必須彼此相匹配。驅動醫療成本通貨膨脹的因素很多，包括藥品價格以兩位數的百分比上升、新的醫療技術、程序上的支出增加、應對勞動力短缺的工資上漲，以及昂貴的監管要求等。在這種環境下，價格管制是行不通的。

如果真的實施了政府主導的單一支付系統，不久后國會肯定將不得不逐步增加稅收，和/或減少對醫生和醫院支付。前者對美國人民和本屆國會來說不是什麼好事，而後者則會使那些沒有私人醫保的患者更難獲取醫療服務——這是在今天大多數政府主導的單一支付系統中存在的普遍問題。我們可以從現在聯邦醫療保險為窮人提供的服務質量上窺見一斑。如果國家要嘗試廣泛推廣這一方法，久而久之，國內中產階級能獲得的醫療服務質量也會逐漸淪落至窮人的水平。

正確的做法是什麼？

綜上所述，將醫保全權移交給政府註定將是一場艱苦且不可能成功的戰鬥。與其如此，還不如將精力集中在解決目前醫療中的各種問題。首先，需要加強醫療組織之間在醫療質量和治療結果、醫療服務種類和醫療服務真實成本上的競爭。除此之外，國會和總統還需要採取措施，打擊因藥品價格壟斷、定價高於價值而產生的功能紊亂，繼續推行從「按數量支付」到「按更好的臨床結果支付」的轉變，加速新興技術的實施，包括全面的電子健康檔案（EHR），以及安全通訊和視頻等移動工具。這些措施可以為美國越來越高的慢性疾病發病率提供解決方案，減少隨之而來的併發症的發生，以及減少醫療錯誤的可能性。

保險的構成結構的確十分重要，但它是由誰進行支付，通過稅收或是通過僱主，其實無關緊要。問題的關鍵是需要避免重複保險公司在歷史上的各種博弈，即通過風險池的「切片和取捨」實現利潤最大化，並試圖只吸引那些相對健康的人群，也就是所謂的共同利益和風險調整。

說白了，美國要實施單一支付系統，就像是在朝著一片風景優美的懸崖邊進發，直到你到達懸崖邊緣之前，一切都很美好。只要有了足夠的資金，這種系統的確可以支撐個一年兩年。但隨著每年成本的增加，政府將不得不提高稅收以覆蓋增加的成本，而人們獲取醫療服務的等待時間也會越來越長。屆時，該模式的弊端將顯而易見，人們對它的不滿也將逐漸高漲。即使在目前，許多州的聯邦醫保就已經入不敷出，需要州政府進行額外補貼。要是再增加一個政府主導的單一支付系統，美國很可能就得從懸崖邊緣跌落下去了。

文章來源：https://www.forbes.com/sites/robertpearl/2017/03/16/why-a-government-run-single-payer-healthcare-approach-is-doomed-to-fail/#1df23b972d81