ASTRO膠質母細胞瘤放療指南：ASCO的主要推薦

美國MDAnderson癌症中心ErikP.Sulman等報告稱，美國臨床腫瘤學會（ASCO）認可了美國放射腫瘤學會（ASTRO）2016年循證醫學指南中膠質母細胞瘤的放射療法。該認證是由ASCO認證專家組對ASTRO建議進行審核並進行了新一輪的文獻檢索后擬定的。（自ASCOPost）

ASCO的主要推薦歸納如下，紅色楷體部分是ASCO的評定聲明。用於支持各項建議的高、中、低質量證據表示為HQE、MQE和LQE。

主要推薦

分割放療相較單獨化療或單獨最佳支持治療可改善新髮膠質母細胞瘤活檢或切除術后的患者總生存期（HQE）。個體患者是否適用放療可根據患者自身狀況考慮（推薦度，強）。

在確保安全的前提下應儘早採取放療。臨床試驗中通常在術后3~6周開始治療。

分割放療聯合同步或輔助替莫唑胺化療與單獨分割放療相比可改善總生存期和無進展生存期，早期不良事件發生率更少，對生活質量無不良影響（HQE）。指南專家組認為，分割放療聯合同步或輔助替莫唑胺化療是70歲以下新髮膠質母細胞瘤患者活檢或切除術后的標準療法（推薦度，強）。

新髮膠質母細胞瘤標準療法（即，分割放療聯合同步或輔助替莫唑胺化療）加貝伐珠單抗無法改善總生存期，並且與早期不良事件發生率增高相關（HQE）。但貝伐珠單抗可延長無進展生存期（MQE）。專家組不建議非臨床試驗條件下在新髮膠質母細胞瘤的標準療法中加入貝伐珠單抗。

標準療法加入貝伐珠單抗對健康相關生活質量的影響需進一步考察。

常規放療加或不加替莫唑胺方案中加入其他全身療法的療效還待研究（推薦度，強）。

對於年齡＜70歲且身體狀況較佳（卡氏評分≥60）的患者，切除術或活檢後行體外放療的最佳劑量為60Gy，分割為2Gy，持續6周（HQE）。其餘多種方案經考察均無明顯益處。關鍵組織結構（如腦幹、視神經等）的劑量應盡量控制在合理範圍內（推薦度，強）。

年齡較大、身體狀況較差均與生存時間較短相關（MQE）。預后指標有助於指導個體患者的療法（推薦度，強）。

對於高齡（≥70歲）但身體狀況較好（卡氏評分≥70）的患者，專家組建議在活檢或切除術後行體外放療，因為放療（相比單獨支持治療）在改善總生存期的同時對生活質量或認知功能無不良影響（HQE）。尚無臨床試驗在該患者群體中考察同步或輔助替莫唑胺化療的療效，但部分患者可考慮加入化療（LQE；推薦度，強）。

對於高齡患者，並無證據顯示常規分割放療（60Gy，分割為30次，持續6周）的療效優於大分割放療（例，40Gy，分割為15次，持續3周，HQE）。與常規分割放療相比，大分割放療的生存情況更好，所需的皮質類固醇更少（MQE；推薦度，強）。

針對高齡患者的最佳劑量分割方案尚未明確，但近期隨機試驗表明，相對較短期的方案與長期方案的效果可能並無差別。

鑒於常規分割放療尚無明確的優效性證據，專家組建議對高齡且身體狀況一般或較好的患者採取大分割放療（HQE）。高齡且有O6甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶基因（MGMT）啟動子甲基化的患者可選擇替莫唑胺單葯療法，但專家組不建議無MGMT啟動子甲基化的患者將替莫唑胺單葯作為一線療法（MQE）。替莫唑胺單葯相比放療引起不良事件的風險更高，以血液系統毒性、噁心嘔吐為主（MQE；推薦度，強）。

對於高齡且身體狀況較好的患者，大分割放療加同步或輔助替莫唑胺化療的安全性和有效性均尚可，對生活質量無不良影響（LQE）。對於此類患者，專家組建議考慮同步或輔助替莫唑胺化療。大分割放療加替莫唑胺對於有MGMT啟動子甲基化的患者可能最為有效（LQE；推薦度，強）。

身體狀況較差的患者可考慮的方案包括單獨大分割放療、替莫唑胺單葯或最佳支持治療（LQE；推薦度，強）。

雖然膠質母細胞瘤多為彌散浸潤性，局部放療的生存並不劣於全腦放療（HQE）。專家組建議將局部放療作為膠質母細胞瘤的標準療法（推薦度，強）。

多種靶區勾畫方案的治療結局相近（LQE）。各方案的切緣陽性或遠處轉移陽性風險均較低，但局部進展的風險較大（MQE）。可用方案包括但不限於（推薦度，強）：

兩階段：（1）主目標靶區包括水腫（核磁共振成像：T2高密度區或液體衰減反轉恢復序列）以及大體殘餘腫瘤/切除腔；（2）推量靶區包括大體殘餘腫瘤/切除腔。

一階段：單個靶區包括大體殘餘腫瘤/切除腔及較大的切緣，無特定水腫靶標。

縮小靶區可減少對正常腦組織的受照劑量，繼而遲發毒性也會減少（LQE），但這一點尚需驗證（推薦度，弱）。

年輕且身體狀況好的患者，複發膠質母細胞瘤採用局部二次放射（如立體定向放療、大分割立體定向放療、近距離放療）相較支持治療或單獨全身療法可改善治療結局（LQE）。評價二次放射的安全性時應考慮腫瘤體積和位置（LQE；推薦度弱）。